Intoxicaţia cu mercur: un caz atipic de poliartrită

Autori:
G. K. Karataş, A. K. Tosun, E. Karacehennem şi V. Sepici
Facultatea de Medicină a Universităţii Gazi, Ankara, Turcia
Publicat: 2 Mai 2001

Rezumat

Mercurul este un metal toxic, larg utilizat în viaţa de zi cu zi. Are forme organice şi anorganice, ambele toxice. Deşi intoxicaţia acută cu mercur este rară, diagnosticul este dificil dacă expunerea nu este evidentă. De obicei are un debut lent, şi simptome nespecifice. În această comunicare, prezentăm un pacient care a dezvoltat poliartrită după expunerea la mercur.

Introducere

Diagnosticul corect de poliartrită acută este important, înglobând aproape fiecare boală majoră din reumatologie, iar unele care în mod potenţial pot pune viaţa în pericol, sunt asociate cu morbiditate ridicată. Diagnosticul diferenţial include multe boli, precum artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, artrita psoriatică, febra reumatică acută şi artrita virală. În această comunicare prezentăm un pacient care a dezvoltat poliartrită după expunerea la mercur.

Prezentare de caz

Un bărbat în vârstă de 48 de ani a fost primit la camera de urgenţă a spitalului nostru, cu un istoric de 3 zile cu oboseală şi durere articulară difuză, implicând umerii, coatele, încheieturile, mâinile, genunchii şi picioarele. Avea de asemeni dureri în timp ce mânca şi înghiţea. Cu unsprezece zile în urmă, fiul său adusese acasă o cantitate redusă de mercur şi a fiert-o într-o oală în bucătărie. În aceeaşi noapte pacientul, soţia şi fiul său, au avut toţi dureri în piept şi dificultăţi de respiraţie. Dimineaţa, condiţia sa fizică era înrăutăţită, şi a fost primit la camera de urgenţă a spitalului nostru din cauza petelor roşii cu mâncărimi de pe tot corpul, pleoape umflate, dificultăţilor de respiraţie, greaţă şi vomă. Fiindcă pacientul nu a menţionat expunerea la mercur, a fost pus un diagnostic de reacţie alergică. Starea s-a îmbunătăţit după tratamentul medicamentos şi a fost externat. Câteva zile mai târziu a dezvoltat artralgie severă şi a fost internat în spitalul nostru. Istoricul său medical era neremarcabil până la expunerea la mercur. La examinarea fizică din momentul prezentării, avea dureri articulare atât de severe, încât nu-şi putea mişca extremităţile sau deschide gura. Examinarea a evidenţiat de asemeni sensibilitate şi umflarea bilaterală a articulaţiilor proximale, distale interfalangiene, metacarpofalangiene şi ale genunchiului. Examinările sale neurologice şi sistemice nu au evidenţiat anomalii, cu excepţia hârâielilor difuze auzite în timpul examinării toracice. Rezultatele evaluării iniţiale de laborator, incluzând hemograma completă, funcţia hepatică şi renală, şi analiza urinei, erau normale. Viteza de sedimentare a eritrocitelor era 43 mm/h. Pe radiografia pulmonară erau granuloame milimetrice calcifiate în zona mediană a plămânului stâng, care au fost puse pe seama unor sechele ale tuberculozei pulmonare. Astfel, s-a considerat că hârâiturile difuze ar fi rezultatul inhalaţiei vaporilor de mercur. Pacientul a fost spitalizat pentru investigaţii ulterioare. În ziua următoare, examinarea fizică a evidenţiat artrită atât la nivelul încheieturilor mâinii, cât şi gleznelor. Încă avea confirmarea sinovitei acute în articulaţiile mici ale mâinilor şi genunchilor. Din cauza durerii era incapabil să-şi mişte încheieturile sau să înghită hrană solidă. Nu a menţionat febră, dureri în gât, transpiraţii nocturne, diaree, constipaţie, disurie, polakiurie, o boală infecţioasă pe care să o fi avut recent, şi leziuni aftoase orale sau genitale. Investigaţiile de laborator au relevat o viteză de sedimentare de 65 mm/h, şi proteina reactivă C 48 mg/L, cu o hemogramă completă normală. Nu au fost înregistrate constatări anormale la analiza biochimică şi a urinei. Testele pentru factorul reumatoid, anticorpi antinucleari şi anti-ADN-dublucatenari, testul de aglutinare Brucella, anticorpi antistreptolizină-0 şi serologiile pentru hepatita B şi C, erau toate negative. Serologiile pentru alţi posibili viruşi erau negative, cu excepţia rubella IgG. Culturile din gât, urină şi scaun erau toate negative. Radiografiile mâinilor nu au evidenţiat anomalii. Electrocardiografia era în limite normale. Nivelul de mercur în sânge care a fost trimis în a 12a zi după expunere, era de 15.2 (< 10 µg/dL). Pacientul a fost trecut pe diclofenac sodic 150 mg/zi, în trei doze divizate. Un bandaj rece a fost prescris pentru inflamaţie. Durerea articulară difuză a pacientului s-a diminuat, iar simptomele disfagiei au dispărut în 3 zile. Semnele şi simptomele articulare au remis într-o săptămână, şi a devenit independent în activităţile sale din viaţa de zi cu zi.

Discuţie

Mercurul a fost folosit încă din anii 1500 î.C. Simbolul lui provine din cuvântul grecesc hydrargyries, însemnând argint viu. Este singurul metal care poate exista în formă lichidă la temperatura camerei. Este folosit în diverse materiale pe care le folosim în viaţa de zi cu zi, cum ar fi bateriile, termometrele, amalgamurile dentare şi unele medicamente. Excluzând substanţele radioactive, mercurul este cel mai toxic metal. Are două forme, anorganic (elementar sau sare mercurică), şi organică [1]. Expresia ‘nebun ca un pălărier‘, a fost folosită pentru a descrie toxicitatea mercurului întâlnită la muncitorii pălărieri care erau expuşi la mercur în secolul 19. La mijlocul secolului 20, s-a descoperit că mercurul ar fi motivul pentru acrodinie sau „boala roz“, caracterizată de iritabilitate, insomnie, fotofobie, erupţii generalizate, durere şi eritem al mâinilor şi picioarelor [1,2]. A fost de asemeni declarat cauza „bolii Minamata“, o epidemie a mercurului întâlnită în Japonia în 1960 [1,3].

Intoxicaţia cu mercur are de obicei un debut lent, şi simptome nespecifice. Mercurul organic este absorbit pe calea tractului gastrointestinal şi se acumulează în creier, ficat, păr şi piele. Forma elementară a mercurului anorganic este volatilă la temperatura camerei, şi intră în circulaţia sistemică după ce este absorbit sub formă de vapori pe cale pulmonară. Mercurul elementar inhalat poate provoca inflamaţia căilor respiratorii, conducând către simptome pulmonare. Simptomele intoxicării cu mercur sunt febra, un gust metalic în gură, dificultăţile de respiraţie, durere pleurală în piept, stomatita, confuzia şi voma. Simptomele sistemice apar după câteva ore, şi continuă câteva zile după expunere [1]. Aceste efecte de lungă durată sunt rezultatul concentraţiilor ridicate de mercur rămase în plasmă pentru o lungă perioadă de timp [1]. Concentraţiile plasmatice ridicate pe durate lungi, pot fi explicate prin eliberarea progresivă a mercurului din globulele roşii ale sângelui şi ţesuturi după oxidare [3]. În intoxicaţia cronică cu mercur, triada clasică este tremorul, gingivita şi eretismul, o expresie pentru insomnie, pierderea memoriei, instabilitate emoţională, timiditate şi simptome de excitabilitate [1].

În caz de suspectare a toxicităţii, nivelurile de mercur în sânge sau urină pot fi determinate. Nivelurile serice de mercur peste 10 µg/dL, şi urinare peste 100 µg/dL, sunt anormale. Tratamentul este axat pe reducerea absorbţiei mercurului şi eliminarea mercurului absorbit [1,4]. În cazul ingestiei sărurilor de mercur, ar trebui administrate produse ataşabile de mercur care conţin proteine. Într-un studiu s-a concluzionat că aportul proteic ridicat, ar putea proteja de nefrotoxicitatea mercurului, prin reducerea absorbţiei mercurului în tubulii proximali [5]. Lavajul gastric ar trebui făcut cât mai repede posibil. Ar putea fi necesară hemodializa si dializa peritoneală. Când nivelurile de mercur din urină şi sânge sunt ridicate, este indicată terapia chelatoare [1,3].

În nişte studii a fost investigat efectul mercurului asupra sistemului imun [6-9]. Mercurul are efecte asupra celulelor T şi B, leucocitelor, fagocitelor, sinteza ADN şi ARN, şi activitatea litică şi distructivă a neutrofilelor [7-9]. Poate de asemeni declanşa autoimunitatea care se crede că ar fi asociată cu moleculele MHC clasa II. Nadarajah et al. au investigat răspunsul inflamator celular la mercurul dentar implantat subcutanat [6], şi a demonstrat că mercurul ar putea altera expresia determinanţilor MHC clasa II cu inflamaţie cronică persistentă, şi provoca o schimbare în subpopulaţiile de celule mononucleare. Se crede că efectul intoxicaţiei cu mercur asupra sistemului imun ar putea fi asociat cu diverse boli autoimune, precum scleroza multiplă, lupusul eritematos sistemic şi tiroidita Hashimoto [2]. Într-un studiu, pacienţii cu scleroză multiplă cu amalgam în plombele dentare, au avut un status al sănătăţii mentale mai slab decât cei la care au fost îndepărtate plombele, iar acest lucru a fost atribuit toxicităţii mercurului din amalgam [10].

Intoxicaţia cu mercur are simptome nespecifice şi un debut lent. Dacă expunerea nu este evidentă, diagnosticul va fi dificil, sau simptomele atribuite altor boli. Deşi a fost recomandat ca intoxicaţia cu mercur să fie avută în vedere la pacienţii care au rigiditate matinală, erupţii cutanate, simptome de uscăciune a gurii sau ochilor, artralgie şi/sau artrită, noduli subcutanaţi, simptome neurologice, depresie şi oboseală cronică, din câte cunoaştem nu au fost articole care să menţioneze poliartrita secundară expunerii la mercur. Pacientul nostru a avut o expunere evidentă împreună cu familia. După primele sale dureri de piept şi dificultăţi de respiraţie, a început să manifeste simptome caracteristice intoxicării acute cu mercur. Poliartrita este una dintre acestea, şi pare a fi declanşată după expunere. Fiindca pacientul nostru era sănătos şi avea un istoric medical nespecific, am considerat artrita o consecinţă a acestei expuneri, după excluderea altor posibile cauze ale poliartritei.

Referinţe: în comentarii

mercur; intoxicaţia; amalgam dentar; toxicitate

SURSA: Mercury Poisoning: An Unusual Cause of Polyarthritis

ARTICOLE RECOMANDATE

• A mers după ce a eliminat grâul
• Poliartrita neobişnuită ca unica manifestare clinică a bolii celiace