Suplimentarea nutriţională şi restricţia dietetică în rezoluţia artritei asociate cu entesita
entesita; artita; articulaţie; ligamente; micotoxine
ARTICOLE RECOMANDATE
AUTORI: Stephen J Genuis1 şi Anna-Kristen J Siy2
Este prezentat cazul unei fete în vârstă de 14 ani, cu un istoric de doi ani al articulaţiilor periferice şi sacroiliace dureroase, şi simptome gastrointestinale secundar artritei asociate cu entesita, împreună cu managementul acestui caz.
Considerată anterior o condiţie cronică, artrita asociată cu entesita (un tip de artrită idiopatică juvenilă) ar putea descrie în unele cazuri, o afecţiune asociată cu intoleranţa, răspunzând astfel la evitarea antigenilor şi remedierea biochimiei. Artrita asociată cu entesita este o cauză rară, dar gravă a invalidităţii în copilărie, care duce la prelungirea complicaţiilor în viaţa adultă. Formând un subgrup restrâns (1-16%) de copii cu artrită idiopatică juvenilă,1–2 pacienţii cu artrită asociată cu entesita, experimentează în mod obişnuit entesita, şi asimetric artrită a şoldului şi extremităţilor inferioare.3–5
- Uveită simptomatică anterioară;
- Durere lombosacrală sau a articulaţiei sacroiliace;
- Sex masculin şi vârsta peste 6 ani;
- Genotipul HLA-B27;
- Rude de gradul întâi cu istoric de spondilită anchilozantă (SA), artrită asociată cu entesita, sacroileită cu IIB, sindrom Reiter, sau uveita acută anterioară.
Criteriile de excludere pentru artrita asociată cu entesita, includ artrita idiopatică juvenilă, psoriazisul, sau două constatări pozitive pentru factorul reumatoid IgM, separate de un interval de 3 luni.9
Eforturi extinse au fost depuse în măsura în care geneticul influenţează artrita idiopatică juvenilă şi spondilopatiile,14,15 dar factorii de mediu rămân în mare parte neexploraţi din cauza rarităţii relative a condiţiei şi reclasificăriii continue a artritei idiopatice juvenile. Dovezile preliminare implică absenţa alăptării la sân, fumatul matern,16 şi infecţia – în special streptococică şi virusul Epstein Barr- în dezvoltarea artritei idiopatice juvenile,17 însă sunt necesare investigaţii ulterioare. Deşi copiii cu artrită idiopatică juvenilă sunt cunoscuţi ca având un risc mai ridicat pentru malnutriţie, studiile nutriţionale s-au focalizat pe IMC, decât pe deficienţele biochimice specifice.18
Managementul artritei asociate cu entesita
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), rămân tratamentul de elecţie pentru artrita asociată cu entesita, în timp ce Metotrexatul şi Sulfasalazina sunt adeseori introduse în stadiile incipiente, pentru un mai bun control al simptomelor.19 Medicamentele biologice antiTNF-alpha, în special Etanercept,3 sunt tot mai utilizate în bolile pediatrice autoimune. În timp ce sunt în general bine tolerate, simptomele gastrointestinale incluzând greaţa, voma şi durerea abdominală sunt un efect advers al tuturor acestor opţiuni,3,20 adeseori complicate de inflamaţia cauzată de activitatea bolii.21
Dincolo de simptomele gastrointestinale, fiecare dintre aceste tratamente are un profil semnificativ al efectelor secundare. AINS sunt de asemeni aociate cu nefrotoxicitate, dureri de cap, şi modificări comportamentale, în timp ce Metotrexatul poate de asemeni cauza toxicitate hepatică (în mare parte reversibilă).4,22,23 Alte efecte secundare raportate ale Metotrexatului includ pierderea apetitului, alopecia, indispoziţia, leucopenia19,24 şi câte un caz de sprue intestinal25 şi respectiv toxicitate a pielii.26 Sulfasalazina ar putea cauza hepatită, nefrită,27 şi anomalii hematologice, deşi acestea sunt toate mai puţin obişnuite.29
În acest timp, agenţii antiTNF alfa au fost recent corelaţi cu o incidenţă mai ridicată a cancerului la adulţi,30 precum şi malignitatea pediatrică.31 Deşi autoimunitatea conferă o predispoziţie înnăscută pentru malignitate, s-a demonstrat că efecte genotoxice după terapia cu antiTNF-alfa în artrita idiopatică juvenilă, se extind mai mult decât afectarea ADN existentă.32 Evenimente mai rare includ o incidenţă posibil crescută a bolii Crohn după Etanercept (deşi nu a fost stabilită o legătură sigură).33 În cele din urmă, când este posibil sunt evitaţi steroizii, din cauza binecunoscutelor efecte potenţiale asupra densităţii osoase, sănătăţii mentale, greutăţii şi creşterii.34,35
Rezultatele tratamentelor sunt variabile. Deşi pacienţii cu artrită idiopatică juvenilă obţin adeseori niveluri educaţionale şi ocupaţionale ridicate,36 calitatea generală a vieţii depinde cel mai mult de subtipul bolii, activitate şi evoluţie.37 O treime din pacienţii cu artrită idiopatică juvenilă experimentează prelungirea bolii spre maturitate, cu rate de remisie completă de 87% în oligoartrită, între 17–33.4% în artrita asociată cu entesita.2,38 Din nefericire, evoluţia către SA apare în 39-75% din cazurile de artrită asociate cu entesita3,39 chiar şi cu progresul noilor terapii. Deşi dovezile asupra siguranţei şi eficienţei sunt mixte,40–42 cea ce este sigur este că efectele pe termen lung ale noilor terapii imunosupresoare şi biologice în artrita idiopatică juvenilă, nu vor fi clare pentru încă o altă generaţie, şi trebuie folosită prudenţa.
Prezentare de caz
O fată cu vârsta de 14 ani cu precedent de artrită asociată cu entesita, s-a prezentat la o clinică de medicină ambientală, căutând terapie complementară pentru afecţiunea sa. Au fost realizate un istoric extins, examinare fizică, evaluare ambientală43 şi o serie de teste de laborator.44
Cu şaisprezece luni înainte, pacientul anterior sănătos, s-a prezentat la un medic de familie cu un istoric de o săptămână al durerii genunchiului drept, cu debut neaşteptat. O aspiraţie a articulaţiei era neconcludentă pentru infecţie virală, iar pentru controlul durerii a fost prescris Naproxen. Investigaţiile iniţiale au relevat un rezultat pozitiv pentru anticorpi antinucleari şi un CRP crescut (rezultat 86.6 mg/L, cu referinţa 0–8 mg/L). Rezultatele erau negative pentru expunerea la Streptococcus, Lyme şi Bartonella. Istoricul familial includea colită ulcerativă pentru tatăl şi bunicul ei, deşi niciunul din ei nu avea sacroileită.
Pe durata următoarei luni, simptomele au evoluat cu includerea rigidităţii şi durerii în zona lombară, bilateral şolduri şi genunchi, încheietura şi respectiv prima articulaţie interfalangiană a mâinii drepte, moment in care a fost consultat reumatologul, punându-se diagnosticul de artrită asociată cu entesita, deşi testarea HLA-B27 nu a fost derulată. După ce vizualizarea cu ultrasunete a evidenţiat efuziuni articulare persistente, reumatologul a început administrarea de Metotrexat, şi cea ce a devenit o serie de 5 luni cu Prednison, în plus faţă de Naproxen. Tratamentul cu Sulfasalazină a început la 14 luni după începutul bolii, pe măsură ce pacientul experimenta o dificultate tot mai mare la înghiţirea medicamentelor.
Deşi pacientul a observat unele îmbunătăţiri după tratament, durerea şi rigiditatea au rămas în spate şi articulaţiile afectate. Injecţiile intrarticulare cu steroizi, erau asociate cu funcţionarea îmbunătăţită a încheieturii mâinii drepte şi degetului mare, iar fizioterapia şi terapia ocupaţională erau benefice, însă durerea a continuat să-i limiteze participarea la activităţile şcolare şi sportive. Activitatea şcolară era de asemeni dificilă fiindcă era dreptace. Greaţa semnificativă şi disconfortul abdominal erau doar minim reduse cu medicaţie antiemetică – Ondansetron. În orice caz, pacientul a afirmat despre complianţa cu Ondansetron că era slabă, dat fiind că vederea oricărui comprimat devenea asociată cu greaţa. Mai mult, tratamentul cu Prednison a determinat o scădere în greutate de 9kg, iar acest lucru pacientul îl conştientiza destul de bine. În timp ce familia aveau o satisfacţie moderată apropo de tratamentul convenţional, au căutat în mod regulat terapii alternative precum terapia craniosacrală şi reflexologia; aceste intervenţii au fost percepute ca oferind puţin ajutor.
Arhivele medicale de la clinica de medicină ambientală, au relevat că examenul fizic era neremarcabil în afară de un IMC ridicat, iar istoricul expunerii era tipic pentru un adolescent Nord American. În orice caz, analiza biochimică a evidenţiat anomalii nutritive grave, incluzând valori scăzute de triptofan, taurină şi acid glutamic, şi niveluri scăzute de zinc şi cupru. Nivelurile serice de sulfat, coenzima Q10, alfa-tocoferol, vitamina A, betacaroten, şi 25-hidroxi-vitamina D, erau de asemeni vizibil scăzute.
Analiza toxicologică a relevat niveluri ridicate de arsenic şi mercur în sângele integral, precum şi prezenţa a două micotoxine fungice – ocratoxine şi tricotecene în testarea urinară – sugerând un istoric de expunere la mucegai. Din perspectiva expunerii la Prednison, a fost dirijată analiza densităţii osoase, şi au fost găsite valori normal-scăzute în şoldul şi coloana pacientului (şold: scor total z – 1.2; coloană: scor total z – 0.9)
Având dovada bioacumulării compuşilor toxici, s-a presupus că în acest caz mecanismul pentru dezvoltarea artritei asociate cu entesita, ar putea fi corelat cu determinanţii epigenetici şi afecţiunea asociată cu intoleranţa45 – un mecanism patologic descris iniţial în literatură în 1996 de către Claudia Miller, într-o comunicare în Toxicology,46 şi considerată a fi mediată în principal prin acţiunea citokinelor proinflamatoare.45 În conformitate, tratamentul propus s-a focalizat pe: (1) îndepărtarea agenţilor recunoscuţi ca declanşatori antigenici comuni; (2) restaurarea suficienţei nutritive; şi (3) intervenţia pentru eliminarea toxinelor bioacumulate precum micotoxinele şi alte elemente toxice.45 Această abordare s-a dovedit utilă în alte condiţii asociate cu autoimunitatea.47
Glutenul şi caseina sunt în mod obişnuit corelate cu afecţiunile asociate intoleranţei,48 şi au fost astfel eliminate din dieta pacientului împreună cu zahărul rafinat, îndulcitorii artificiali, agenţii de afânare şi porumbul. Ulterior, suplimentarea iniţială focalizată pe vitamina D, zinc, cupru, DHA, stronţiu, vitamina K2, magneziu şi probiotice, datorită următoarelor indicaţii:
- Deficienţele de vitamină D sunt corelate cu boala reumatică autoimună la adulţi,49 iar nivelurile adecvate sunt cunoscute ca fiind antiinflamatoare;50–52
-
Cuprul şi zincul au un rol semnificativ de co-factor în funcţionarea imună normală,53–55 iar deficienţele sunt corelate cu inflamaţia intestinală.56 În plus, deficitul de cupru şi zinc este asociat cu artrita reumatoidă;57,58
- Deşi dovezile pentru probiotice nu sunt încă concludente,59 ar putea scădea inflamaţia intestinală,60–62 îmbunătăţi artralgiile,63 şi îmbunătăţi funcţia barierei intestinale.64
În măsura în care combinaţia tratamentului cu steroizi şi artrită idiopatică juvenilă, sunt cunoscute că predispun pacienţii către un risc de osteoporoză mai ridicat pe durata vieţii,65,66 au fost vizaţi o serie de agenţi pentru sănătatea oaselor. Studiile sprijină folosirea stronţiului, magneziului şi vitaminei D, şi într-o mai mică măsură, vitamina K2 şi DHA în creşterea activităţii osteoblastelor şi restaurarea densităţii osoase.67–73 Zincul şi cuprul sunt de asemeni din ce în ce mai recunoscuţi ca importanţi cofactori în prevenirea osteoporozei.74,75
În interval de o lună, pacientul a observat îmbunătăţiri semnificative a funcţionării, cea ce i-a permis să scadă, iar apoi să întrerupă total Metotrexatul, Sulfasalazina, Naproxenul şi Ondasentronul după şase luni. În acel moment, testul anticorpilor antinucleari a fost repetat, constatându-se a fi negative, iar nivelurile CRP au revenit la normal (rezultat 1.0 mg/L), sprijinind tabloul clinic al bolii inactive. La două luni după întrerupere, pacientul a menţionat că avea o calitate a vieţii „exact ca înainte” de debutul artritei asociate cu entesita, şi că participa activ la ora de educaţie fizică, fără niciun fel de grijă. A pierdut excesul de greutate, lua lecţii de chitară fără un alt risc de simptome ale încheieturii sau degetului, şi a considerat că schimbarea dietei şi a stilului de viaţă, meritau din plin efortul pentru starea de sănătate pe care o avea. La 13 luni după intervenţie, pacientul a rămas complet sănătos, fără nicio recurenţă a simptomelor. Monitorizarea va continua cu specialistul în sănătate ambientală pentru soluţionarea xenobioticelor identificate în elementele toxice şi analiza micotoxinelor – factorii suspectaţi că ar fi fost cel mai probabil implicaţi în problemele de intoleranţă pentru acest pacient.
Discuţie
După criteriile Wallace, remisia reală a bolii nu poate fi declarată până când pacientul nu a rămas complet asimptomatic fără tratament pe durata a 12 luni, făra artrită activă; fără febră, erupţii, serozită, splenomegalie, sau limfoadenopatie care poate fi atribuită artritei idiopatice juvenile; fără uveită activă; viteză de sedimentare a eritrocitelor (hematiilor, n.t.) (VSH) sau CRP normale, şi o evaluare globală a activităţii bolii făcută de către un medic.38 Dat fiind că pacientul a fost asimptomatic pentru ultimele 12 luni, poate fi considerată în remisie completă, îndeplinind toate criteriile.
Cu toate acestea, din câte cunosc autorii, acesta este primul caz raportat de ameliorare a simptomelor artritei asociate cu entesita, după tratamentul prin ajustarea dietei şi suplimentare nutriţională. În timp ce studiile s-au focalizat pe domenii specifice ale deficienţelor nutritive asociate cu artrita idiopatică juvenilă,17,18,50,76 nicio strategie de tratament nu a vizat factorii de mediu ca esenţiali pentru artrita asociată cu entesita şi remisia ei. Totuşi, tot mai multe dovezi sugerează asocierea bolii cu intoleranţa, drept mecanism pentru multe tulburări autoimune.45 Nu se cunoaşte în ce grad semnele şi simptomele specifice în acest caz, sunt rezultatul direct al inflamaţiei asociate cu intoleranţa, sau rezultatul unei biologii dereglate ca urmare a deficienţelor nutriţionale. În condiţiile în care indigestia şi malabsorbţia sunt probleme comune asociate cu intoleranţa alimentară rezultată din inflamaţia asociată cu sensibilitatea, decurg deficienţe nutritive care ar putea fi răspunzătoare pentru starea de malnutriţie a artritei asociată cu entesita.
În modelul bolii asociat cu intoleranţa, o predispoziţie genetică a pacientului către boală este formată de către acumularea otrăvurilor, incluzând elementele toxice77,78 şi micotoxinele79,80 Fiecare otravă ar putea afecta funcţionarea sistemului imun, acumulându-se către sensibilitate către agenţii care sunt în mod tipic bine toleraţi (precum caseina şi glutenul). Ca reacţie, sunt produşi anticorpi45,78 împotriva ţesuturilor incluzând pe cele ale articulaţiilor şi intestinului,81 conducând la simptomele manifestate. Micotoxinele80 şi tratamentele59 în egală măsură ar putea fi determinanţi ai inflamaţiei intestinale. Inflamaţia conduce către afectarea absorbţiei nutrienţilor necesari pentru o funcţie imună sănătoasă, şi eliminarea substanţelor toxice (Tabelul 1), înrăutăţind şi mai mult simptomele.45,46,82,83
Tabelul 1 – Deficienţe ale micronutrienţilor identificate la pacient
| Deficienţa | Semnificaţia |
| Coenzima Q10 | Fluxul transportor de electroni; Producţia de ATP în respiraţia aerobă |
| Sulfat | Producţia de glutation; permite detoxifierea metalelor prin conjugare directă, neutralizarea radicalilor liberi, proprietăţi antioxidante84 |
| Triptofan | Producţia de serotonină, melatonină, şi sursă endogenă de niacină |
| Taurină | Proprietăţi antiinflamatoare, antioxidant; reglarea tensiunii arteriale85 |
| Acid glutamic | Neurotransmiţător |
| Alfa tocoferol | Alfa-tocoferol |
| Vitamina A/ Betacaroten |
Anti-inflamator;88,89 creşte răspunsul Th2, scade răspunsul Th187 |
Deşi artrita asociată cu entesita nu este în mod obişnuit tratată ca o boală asociată cu intoleranţa, au fost raportate cazuri de LES (lupus eritematos sistemic)90 şi artrită idiopatică juvenilă poliarticulară,45 fie ca rezultat al manipulării ambientale, fie vindecate în acest fel. În timp ce studii mai riguroase sunt necesare pentru a elucida concluzii care să poată fi generalizate, pacienţii individuali ar putea avea de câştigat dintr-o abordare ambientală a bolii lor. Deşi un singur caz este insuficient pentru a trage concluzii ferme că este posibilă remisia spontană, rezoluţia completă a semnelor şi simptomelor apărută în scurt timp după ce au fost iniţiate intervenţii direcţionate, sugerează că o astfel de abordare justifică pentru alţi pacienţi investigaţii ulterioare.
Concluzie
În această raportare de caz, un pacient cu un istoric de doi ani al artritei asociate cu entesita, a experimentat o rezoluţie totală a simptomelor după evitarea anumitor antigeni inflamatori, şi ajustarea deficienţelor sale nutritive. Deşi abordarea convenţională a artritei asociate cu entesita reuşeşte să controleze simptomele pacientului şi să menţină funcţionarea, anii de boală cronică şi sprijinirea pe medicamente nu sunt ideale dacă remisia este posibilă cu măsuri mai puţin toxice. Impunerea schimbărilor dietetice şi administrarea suplimentelor necesare pentru a adresa deficienţele nutriţionale specifice, necesită un nivel ridicat de implicare din partea pacienţilor şi a familiilor acestora, dar ar putea oferi o mai bună calitate a vieţii decât actualul standard de îngrijire. Astfel, înainte de a începe intervenţii farmaceutice potenţial toxice, autorii sugerează că ar fi rezonabil să fie luată în calcul o evaluare detaliată şi o remediere a biochimiei nutriţionale; un trial de opt săptămâni in care sunt evitaţi antigenii inflamatori comuni; plus explorarea şi managementul oricărui stres toxic bioacumulat rezultat din expunerile dăunătoare de mediu.
DECLARAȚII
Conflict de interese
Nu au fost declarate.
Finanţare
Niciuna
Acordul etic
Consimţământul scris pentru publicare a fost obţinut de la pacient sau rudele apropiate.
Garant
SJG
Contribuţii
Ambii autori au contribuit în mod egal.
Confirmări
Niciuna
Revizor
Gerry Schwalfenberg
Referinţe: vezi sursa