Cercetări privind sănătatea mentală din sudul Indiei
ARTICOLE RECOMANDATE
Transcriere
Astăzi despre nişte fascinante cercetări din sudul Indiei, ce pot oferi ţărilor occidentale nişte modalităţi de tratament pentru persoanele cu boli psihice grave. Acest program este o redifuzare şi a fost emis pentru prima dată pe 1 Februarie, 2010.Norman Swan: Bună, sunt Norman Swan aici la Health Report. Astăzi: o fascinantă şi confruntativă cercetare în sudul Indiei, ce oferă ţărilor occidentale modalităţi mai bune şi mai ieftine pentru tratarea oamenilor cu probleme psihice grave. Acestea sunt experimente derulate la un standard foarte înalt, independent de industria farmaceutică şi totul pentru costul a câteva sute de dolari. În plus – în aceeaşi parte a Indiei, în statul Tamil Nadu în Vellore, un oraş cu multă sărăcie, dar care are una din cele mai bune şcoli medicale din India – Colegiul Medical Creştin – un Profesor de Psihiatrie care face ronduri de supraveghere pe străzi. Numele ei este Anna Tharyan.
Anna Tharyan: După 26 de ani de muncă în cadrul unui vast departament de predare a Psihiatriei, am fost invitată de un om care a fondat o organizaţie non-profit, după cum spune, pentru a face ronduri pe străzi. Zice: ”Doctore, vă plimbaţi de jur împrejur în perimetrul spitalului, aţi fi interesată să veniţi cu mine pe străzi să vedeţi câţi din pacienţii dumneavoastră stau pe marginea drumului?” Iar acest om care nu a terminat o şcoală, mi-a deschis ochii către o largă categorie de oameni care au nevoie de ajutor psihiatric profesional şi care nu existau în măsura în care ne privea pe noi.
Norman Swan: Ce aţi văzut pe străzi?
Anna Tharyan: Am ales o distanţă de 3 km mergând spre centrul oraşului. Adică de fapt mergeam dintr-o zonă rurală, de tranziţie urbană, spre mijlocul unui oraş agitat.
Norman Swan: Pentru a explica, Facultatea de Medicină este situată chiar în zona rurală la periferia oraşului.
Anna Tharyan: Exact, deci eram şofer iar el îmi zicea pe unde să merg. Ne-am oprit la fiecare persoană care stătea pe marginea drumului, cu probleme psihice evidente, fie vorbind de unul singur sau cu părul lung şi încâlcit, sau strângând gunoaie, sau mâncând din grămezile de gunoi. Deci ne-am oprit la fiecare din aceşti oameni, şi am încercat să avem o conversaţie cu ei. Şi am descoperit că deşi păreau singuri şi dezolaţi, erau oameni în jurul lor care-i spălau, îi bărbiereau, îi hrăneau, şi dacă se îmbolnăveau fizic, contactau oameni care ar fi putut ajuta.
Norman Swan: Adică în timp ce v-aţi fi gândit că erau vagabonzi fără speranţă, ei erau ”centrul de sprijin social”?
Anna Tharyan: Bine, este probabil o exagerare să afirmi că fiecare din aceştia era cocoloşit într-o reţea de genul acesta, dar am găsit această persoană care stătea în praf aparent de una singură. La un minut după ce am coborât din maşină şi am mers să-i vorbesc, proprietarul unei ceainării din apropiere vine şi întreabă ”Ce doriţi de la acest om ?” Ca şi cum erau suspicioşi că vroiam să-i facem vreun rău. Iar odată ce au aflat de unde venim şi ce dorim, ne-au spus povestea acestui om.
Norman Swan: Relataţi-mi câteva din amănuntele pe care le-aţi aflat.
Anna Tharyan: O, să vă spun despre o femeie în vârstă, probabil 50 de ani, care în ultimii 20 de ani trăise sub un copac în faţa unei case de amanet pe marginea unui drum mizer de 4 picioare (1.2 m; n.t.). Avea păr încâlcit care forma o legătură uriaşă pe vîrful capului, nu mirosea, dar era evident că nu mai făcuse baie de mult timp şi avea o cutie de lemn, în care erau presupun 50 de carneţele în care mâzgălise nişte rânduri indescifrabile, dar fiecare rând era minuţios acoperit. Şi a fost susţinută de acest cămătar, stând alături de magazinul lui. O descrie ca pe o binecuvântare venită de la Dumnezeu.
Norman Swan: O binecuvântare de la Dumnezeu?
Anna Tharyan: Da, ea curăţă curtea din faţă, alungă câinii din zonă, goneşte maimuţele şi este atât de afectuoasă către el şi familia lui că acum a devenit o parte din familia lui. L-am întrebat, de ce nu o alungi pe ea, fiindcă uneori doar se ridică şi începe să ţipe la întâmplare? Dar el zice: ”Cred că fost trimisă de Dumnezeu să-mi întregească familia.” Iar când fiul său s-a căsătorit, el chiar i-a adus un nou sari, pe care nu l-ar fi acceptat, deoarece este foarte suspicioasă, dar face parte din familie.
Norman Swan: Şi cu toate acestea, acceptă că ea doarme afară sub copac?
Anna Tharyan: Da, fiindcă nu ar accepta un acoperiş. Eu însămi am întrebat-o, iar el a întrebat-o de multe ori dacă i-ar putea închiria un loc să doarmă. A spus nu, iar motivul este că ea urmăreşte conturile trezoreriei guvernului. Iar acele carnete sunt înregistrări pentru cât de mult a cheltuit guvernul, iar dacă ea nu este acolo, nu va fi nici un sfârşit pentru corupţia existentă. Deci trebuie să stea sub acel copac.
Norman Swan: Păstrează dreptatea în India?
Anna Tharyan: Da, şi el acceptă asta, iar ea este prea bătrână acum pentru a găti, deci îi asigură masa de la un chioşc din apropiere.
Norman Swan: Şi când spuneţi prea bătrână pentru a găti la vârsta de 50 de ani, este îmbătrânită prematur după standardele occidentale?
Anna Tharyan: Da, absolut, este fragilă, îi este greu să meargă. Bănuiesc că are nişte deficienţe nutritive. Mestecă multe nuci şi frunze de betal, dar se poate mişca şi refuză cu fermitate să accepte orice ajutor.
Norman Swan: Şi de asemeni probabil că-i apără şi magazinul?
Anna Tharyan: Şi a fost o coexistenţă fericită de aproape 20 de ani acum. Dacă aş fi obligat această doamnă să vină într-o casă (şi nu avem locuri bine administrate pentru săraci), dacă aş obliga-o să ia tratament, i-aş face o favoare? Nu am nimic altceva ce să-i ofer, am un loc ţinut de nişte misionari de caritate care ar accepta-o, dar a refuzat. Deci ce fac acum este să ţin legătura cu ea, doar trec pe acolo şi o întreb ce mai face şi asta e tot ce vrea, e tot ce acceptă.
Norman Swan: Câţi de mulţi oameni aţi întâlnit de-a lungul drumului?
Anna Tharyan: În 3 km am văzut 14 oameni, toţi bărbaţi, cu excepţia acestei femei.
Norman Swan: Şi câţi dintre ei erau cocoloşiţi ca ea?
Anna Tharyan: Aş zice că aproape toţi aceşti oameni beneficiaseră de atenţia cuiva din apropiere. Era un băiat retardat mental şi vădit psihotic, care abia putea merge. Trăia într-o staţie de autobuz, era evident incontinent şi totuşi când l-am văzut era destul de curat. Am mers cinci metri în jos şi am întrebat despre acest băiat o doamnă care-şi spăla hainele în curtea de afară, şi a spus da, socrul meu îl îmbăiază şi îl tunde o dată la două luni, iar noi îl hrănim regulat. Iar atunci, vorbind cu această doamnă, am văzut un om cu vehiculul lui pe două roţi cu genţi uriaşe suspendate de o parte şi de alta, scoate un pachet cu mâncare şi a început să îl hrănească cu mâna. Deci ne-am dus către el şi am spus ok, cine eşti dumneata şi cine este acest băiat? Iar el spune: ”Salut, sunt comerciant şi duc ceai dintr-un orăşel, către un altul.” Şi am întrebat: „Cum de îl cunoşti pe acest băiat?” „Nu îl cunosc, dar îl văd în fiecare zi când trec pe acest drum şi ar fi putut fi fratele meu, iar acum îi duc un pachet de mâncare de fiecare dată când trec pe aici şi ştiu că nu se poate hrăni – am văzut câini care veneau şi mâncau mâncarea pe care i-o dădusem, fiindcă nu se poate hrăni – deci îl hrănesc eu.”
Norman Swan: Iar aceştia sunt oameni de care în Australia lumea s-ar speria şi vorbim fără oprire de stigmatul bolii psihice.
Anna Tharyan: Avem oameni care se tem de aceste persoane de asemeni; avem oameni care chiar nici nu văd aceste persoane. Deci când vorbesc despre aceştia celor de lângă mine, îmi spun ”Dar unde sunt?”. Este aproape ca şi cum am învăţa să-i ignorăm, precum pungile de plastic de pe marginea drumului sau ne este teamă de ei, fiindcă ar putea fi violenţi. Oricum, ce putem face? Dar aceşti oameni oricum nu întreabă care e folosul să-i dai de mâncare azi, mâine va face foamea – nu întreaba asta. Ei spun: ‘‘Este ceva ce putem face?”şi o fac.
Norman Swan: Şi aţi pus asta în practică.
Anna Tharyan: Cred că ar fi greu de ajuns la o concluzie, dar cea ce am făcut este că am înţeles că pregătirea mea mă învaţă că avem nevoie de acest vast fond teoretic şi practic guvernat de ştiinţă. Am învăţat din acest fenomen social, că avem nevoie de asemeni de un răspuns venit din inimă. Să vă spun despre acest bărbat în vârstă de 20 de ani neîmpliniţi şi soţia sa care are o diplomă în tehnologia informatică. Provin dintr-o familie de clasă medie-joasă şi după ce au finalizat trainingul, organizează cea ce ei numesc un mic centru informatic, unde de fapt se editează texte, deci au organizat un loc pentru cei bolnavi psihic şi fără posibilităţi, iar acum are în grijă 30 de oameni.
Norman Swan: 30 de oameni şi a făcut toate acestea pe cont propriu?
Anna Tharyan: Cu propriile lui forţe, de fapt prima dată când s-a decis că nu ar trebui să permită ca fiinţe umane, proprii lui semeni, să mănânce din canalizare şi să fie loviţi de maşinile în trecere, a adunat 10 din ei şi i-a dus într-o camionetă la spitalul central de boli psihice, în cel mai apropiat oraş. Iar magistratul i-a spus că nu-i poate primi fiindcă trebuie internaţi pentru o perioadă de 48 de ore pentru a confirma că erau bolnavi psihic, este cerut de lege. Şi a răspuns, ok, internaţi-i, iar magistratul a spus nu, nu, adu-i înapoi mâine. Şi i-a adus înapoi a doua zi, iar magistratul a spus ok, acum poţi pleca. Au făcut stânga-împrejur, iar acest individ i-a lăsat din nou pe străzi.
Norman Swan: Nu i-ar fi programat?
Anna Tharyan: Nu i-ar fi internat. Realizând că este atât de multă inerţie, i-a luat pe toţi acasă şi a bătut la uşile guvernului pentru a-i da o licenţă de practică. Nu a intervenit prin sistemul de sănătate, a mers la serviciul de public de asistenţă şi reabilitare socială. I-a fost dată autorizaţia pentru a înfiinţa acest aşezământ căruia CMC i-a oferit acreditarea medicală.
Norman Swan: Colegiul Medical Creştin de acolo?
Anna Tharyan: Da. Deci în ultimii 2 ani şi jumătate trimitem acolo un medic, iar acum o dată la două luni, trebuie să mergem să vedem locatarii de acolo. Aceştia doi, un cuplu tânăr, le dau medicamentele, păstrează ordine în registre, duc aceşti oameni la picnic, îi învaţă cântece în Tamil, şi este o atmosferă de acceptare, ce a inspirat chiar şi cei mai insensibili studenţi la medicină pe care-i avem, şi vă spun că nu sunt uşor de inspirat.
Norman Swan: De unde provin fondurile pentru toate acestea?
Anna Tharyan: Guvernul asigură aproape 40% din costuri aş putea spune, el găseşte singur restul, şi ştiţi ce, o parte vin de la centrul informatic, dar o mare parte sunt donaţi de către oamenii din acel oraş. Şi poţi vedea comunitatea adunându-se împreună – nu este nicio garanţie că vor fi şi mâine bani.
Norman Swan: Deci aţi iniţiat acţiuni care încurajează dezvoltarea unor astfel de reţele printre oameni?
Anna Tharyan: Bine, sunt aproape speriată să intru în aşa ceva, fiindcă cea ce văd este aproape ca şi-
Norman Swan: Este prea naturalist?
Anna Tharyan: Da, dacă mergi într-o junglă în puterea nopţii şi aştepţi în linişte, vei vedea creaturi apărând din întuneric, pe care nu le vei vedea în timpul zilei şi, cu siguranţă nu dacă vei merge cu lumini, echipă, cameră şi să începi să analizezi situaţia. Dar am încurajat în felul meu alte ONG-uri să aducă cea ce ei numesc voluntari comunitari, să vină şi să ajute cu proiecte de acest gen. Deci am creat acum un modul la care am preluat peste 4 ore pentru a preda bazele psihiatriei către aceşti comunitari.
Norman Swan: Oamenilor obişnuiţi?
Anna Tharyan: Da, neprofesioniştilor. Sunt încă în stadiul în care învăţ de la ei, deci ca efect m-am alăturat unui cerc.
Norman Swan: Ceea ce este un fenomen recunoscut cu schizofrenia şi psihoza cronică, oricare i-ar fi diagnosticul, este că scapă în oraşe, iar oraşele devin magneţi pentru aceşti oameni, fără ca cineva să explice pe de-a întregul de ce s-ar întâmpla asta. Şi adeseori vin de departe, deci în Australia ar putea veni din oraşe din ţară sau nu ai putea afla vreodată cine sunt aceşti oameni. Aţi încercat vreodată să aflaţi cine sunt?
Anna Tharyan: Corect, să vă spun ce face acest om fără o educaţie, cel care a fondat această organizaţie. Odată ce persoana începe să vorbească, foarte adesea când îi găsim pentru prima dată, sunt muţi. După aproape 4 luni cu tratament încep să vorbească, apoi ne spun de unde sunt. Doar numele oraşului sau metropolei, apoi îi întrebăm: există vreun punct de reper, este vreo şcoală prin apropiere, vreun oficiu de bancă prin zonă. Sunăm în reţeaua de telefonie guvernamentală şi cerem 3 numere de telefon din acea zonă.
Norman Swan: Cold calling aşa cum se zice la un call center indian.
Anna Tharyan: Sunăm aceste trei numere, descriem persoana şi întrebăm dacă lipseşete cineva din acea zonă. Şi la fiecare 3 sau 4 apeluri, credeţi sau nu-
Norman Swan: Este cumva piesa ”Six the degrees of separation” (Şase grade de separaţie)?
Anna Tharyan: Aşa cred, găsim pe cineva care ştie ceva despre această persoană.
Norman Swan: Asta îmi zbârleşte părul de pe ceafă.
Anna Tharyan: Nu veţi crede până nu vedeţi personal. Am urmărit din Vellore, care este în jos, în sud, am identificat oameni din Nagaland, am identificat oameni din Allahabad, toţi din sus, din nord, din Maharashtra şi i-am relocat, i-am trimis înapoi către familiile lor.
Norman Swan: Deci aţi reunit familii?
Anna Tharyan: Da, şi ajutăm în unele cazuri, fiindcă sunt foarte săraci, ajutăm cu medicamente. Adică am trimis medicamente, iar ce am aflat acum este că dacă voi continua să vorbesc, voi găsi pe cineva care ar dori să sponsorizeze local medicamentele lor, ca să nu mai aveam noi această problemă.
Norman Swan: Iar acesta este un final fericit?
Anna Tharyan: Nu întotdeauna, uneori constatăm că familia este foarte săracă, familia are o inteligenţă emoţională foarte redusă şi nu poate înţelege că acest om nu este într-o stare bună şi nu face acest lucru intenţionat. Sau sunt mai mulţi mebri ai acelei familii care au o boală psihică. Nu par fi capabili de a sprijini această persoană.
Norman Swan: Cum stabiliţi consimţământul de a se întoarce, fiindcă ei poate nu ar vrea să se întoarcă?
Anna Tharyan: Niciodată nu am avut persoana care să spună că nu vrea să se întoarcă, dar am avut familiile care spuneau: ”Vă rugăm nici să nu-i ziceţi unde suntem, nu vrem să ştie”. Deci vedeţi, simt că asta este în noi toţi, iar dacă cercurile academice pot schimba puţin din mentalitatea lor şi să încorporeze unele din principiile acestui fenomen în tactica şi planificarea comunităţii şi reţelelor psihiatrice, cred că vom vedea o mulţime de schimbări.
Norman Swan: Anna Tharyan este Profesor de Psihiatrie la Colegiul Creştin Medical, în Vellore, în sudul Indiei. Şi ascultaţi Health Report la ABC Radio National, cu mine, Norman Swan.
Una din cele mai dificile şi controversate domenii în îngrijirea celor cu boli psihice grave, este cel al situaţilor când o persoană este violentă. Se pot răni pe ei şi pe ceilalţi. Iar în timp ce ideea de a-i reduce la tăcere cu blândeţe ţi-ar putea oferi confort şi siguranţă, în special dacă ai fost iniţiat de poveşti instituţionale horror precum ”Zbor deasupra unui cuib de cuci”, realitatea practică este că medicamentele sunt adeseori necesare.
Întrebarea este care medicamente sunt cele mai sigure şi mai bune? De remarcat cum nu există aproape nici o evidenţă asupra acestui lucru, cel puţin până când un test a fost derulat la Colegiul Medical Creştin prin Prathap Tharyan, care la fel ca şi soţia sa Anna, este de asemeni Profesor de Psihiatrie. Prathap este internaţional recunoscut pentru activitatea sa în domeniul medicinei bazate pe probe.
Prathap Tharyan: Violenţa la pacienţii psihiatrici este destul de obişnuită, iar într-un centru ca al nostru, singurul spital psihiatric pentru întreg districtul cu facilităţi pentru pacienţii internaţi, primim o mulţime de pacienţi trimişi către noi, familiile aducând pacienţi foarte tulburaţi după 4-5 zile de călătorie, iar uneori sunt în lanţuri.
Norman Swan: În lanţuri?
Prathap Tharyan: Exact, sunt legaţi şi au o mulţime de rude fiindcă nu avem un sistem de securitate socială, nu avem funcţionari sociali, nu avem forţe de poliţie care să ştie cum se abordează pacienţii psihiatrici. Deci sunt aduşi cu autobuze sau care pentru vite, sau uneori în camioane şi chiar au nevoie de ajutor. Iar în momentul când pacientul ajunge aici, toată lumea este epuizată, pacientul este foarte, foarte furios, şi când încercăm să-l reducem la tăcere, el începe să se lupte şi să devasteze locul. Deci chiar trebuie să-l liniştim pentru a preveni rănirea lui însuşi sau a altor oameni, este responsabilitatea noastră. Şi adeseori acestea se întâmplă la miezul nopţii sau în timpul unor zile când avem 500 pacienţi neinternaţi şi 16 doctori pentru a-i consulta, iar asistentele sunt suprasolicitate. Chiar nu putem să stăm 4 ore cu un pacient.
Doctorii vor 15 minute. Trebuie stabilizată această persoană, voi merge să îmi văd pacienţii, mă întorc, şi de asemeni este o problemă când întrebi rudele: „Cine a venit şi ce pot să fac să vă ajut?” Iar ei spun că: ˇˇRuda mea nu a dormit de 4 sau 5 zile.” Cred că dacă adoarme va fi bine, deci am neoie de ceva care îl va seda, vor fi în siguranţă şi apoi mă pot întoarce şi avea grijă de ei.
Norman Swan: Prathap Tharyan conduce Centrul Cochrane al Asiei de Sud, care este o ramură a Cochrane Collaboration, o reţea de cercetători extinsă în toată lumea, dedicată colectării, analizării şi diseminării celor mai bune dovezi ale serviciilor medicale.
Unul din colegii lui Prathap este Clive Adams, Profesor de Cercetare în Servicii de Sănătate Mentală la Universitatea Nottingham în UK, care dirijează Cochrane Schizophrenia Group. Clive este de asemeni interesat în tratamentul violenţei şi vizita Vellore când am fost acolo.
Clive Adams: Oamenii pot auzi lucruri care nu există, şi încep să creadă şi ”să ştie” lucruri care se desfăşoară în jurul lor, şi care de fapt chiar nu se întâmplă. Deci nu se pune problema că individul crede că este persecutat de CIA, ei realmente o ştiu şi se poate remarca cât de calmi cei mai mulţi oameni cu schizofrenie iau în considerare ce se întâmplă în mintea lor. Dar uneori aceste gânduri ajung în stadiul în care acţionează împotriva lor în ciuda eforturilor de reducere la tăcere, sau de a încerca să linişteşti situaţia, un anumit tip de medicaţie trebuie folosită, pentru a calma întreaga situaţie pentru siguranţa oricui ar fi implicat.
Grupuri de medici cu experienţă (seniori) din SUA, UK, Asutralia s-au aşezat şi revăzut cele mai bune dovezi disponibile şi sunt foarte puţine. Sunt tot aceleaşi dovezi ce le-au mai văzut şi toţi au tras concluzii diferite.
Norman Swan: Aţi fost implicat într-o evaluare dirijată de brazilieni.
Clive Adams: Unul dintre lucrurile pe care le fac, este să iniţiez grupuri de îngrijire bazate pe dovezi. Am încercat una pe coasta unui deal ploios în Rio de Janeiro iar unica persoană din 50 care era psihiatru a venit la mine şi a zis: ”Sunt neliniştit de cum tratăm pacienţii în camera de urgenţă şi nu sunt sigur că există dovezi sigure pentru aceasta.” Şi am lucrat împreună pentru a strânge cele mai bune dovezi dovezi disponibile.
Tratamentul de elecţie în Brazilia era Haloperidol, Prometazin vs. un tratament folosit în Australia, Midazolam.
Norman Swan: Explicaţi doar ce sunt acele medicamente.
Clive Adams: Haloperidol este un antipsihotic vechi, Prometazin este cel asociat cu el pentru a-i scădea efectele secundare, dar de asemeni pentru a creşte sedarea.
Norman Swan: Este un antihistaminic învechit.
Clive Adams: Un antihistaminic învechit şi Midazolam –
Norman Swan: Este cea ce primeşti pentru colonoscopie, este ca un anestetic.
Clive Adams: Exact şi este o benzodiazepină care acţionează foarte rapid şi este stabilă la căldură. În Brazilia, în camerele de urgenţă nu au frigidere. Şi am găsit o singură evaluare a Haloperidolului vs. placebo, vs. Midazolam, dar era pentru 15 persoane fără constatări clare. Am spus: „Bine, cel puţin aceşti oameni erau interesaţi, i-am identificat pe internet şi asta pentru că erau închişi pentru delapidarea fondurilor companiei şi posibilă falsificare de date.” Adică acestea erau cele mai bune dovezi asupra a 15 oameni –
Norman Swan: Pentru criminali.
Clive Adams: – cu un studiu nesigur, deci părea rezonabil să întreprindem studiul noi înşine.
Norman Swan: Şi în acelaşi timp derulaţi o evaluare similară aici?
Prathap Tharyan: Excepţie făcând că medicamentul ales pentru testare era Lorazepam, care este de asemeni o benzodiazepină sedativă.
Norman Swan: Deci un medicament gen Valium ?
Prathap Tharyan: Gen Valium, singurul ce poate fi administrat ca injecţie intramusculară, la care Valium nu este foarte bun, şi este foarte ieftin. Este la fel de ieftin precum combinaţia de Haloperidol şi Prometazin, dar întrebarea era care este mai bun, fiindcă Haloperidol este un medicament toxic şi am folosit Haloperidol şi Prometazin de mulţi ani. Şi cea ce am crezut că a fost fascinant cu această evaluare, era că a fost derulată în timpul practicii clinice de rutină.
Norman Swan: Şi nu a fost o situaţie improvizată, este din viaţa de zi cu zi?
Prathap Tharyan: A fost o evaluare a unor cazuri din viaţa reală, şi nu am exclus un număr mare de oameni, fiindcă cele mai multe evaluări tind să excludă pe cineva cu o condiţie sau alta. Dar un clinician nu îşi permite acest lux, trebuie să-i tratezi pe toţi care vin, deci multe din acele dovezi nu sunt aplicabile nouă. Adică am decis să creem propriile noastre dovezi, folosind proprii noştri pacienţi şi practica noastră clinică obişnuită.
Norman Swan: Şi ce aţi găsit aici?
Prathap Tharyan: Am găsit că dacă se administrează Haloperidol, Prometazin sau Lorazepam, la sfârşitul celor patru ore erau la fel de eficiente, oamenii sunt liniştiţi, nimeni nu este rănit, dar dacă foloseşti Haloperidol şi Prometazin, acest lucru se întâmplă mult mai repede, iar oamenii sunt supravegheaţi de către asistente şi membrii familiilor lor. Nu susţinem administrarea unei injecţii unei persoane pentru ca apoi să pleci.
Norman Swan: Deci nu este doar o soluţie chimică?
Prathap Tharyan: Nu, nu este. Uneori când administrezi o injecţie trebuie să te asiguri că până injecţia îşi face efectul pacientul s-a liniştit. În partea noastră de lume reţinerea cu forţa este frecvent utilizată, când oamenii sunt legaţi de pat, iar membrii familiei stau lângă ei şi le vorbesc, spunându-le: ”Te dezlegăm, doar să te calmezi.” Şi de obicei la fiecare 15 minute sunt evaluaţi pentru a vedea dacă poate fi eliberată acea persoană. Deci am aflat că dacă folosim asta, există tendinţa să dezlegi pacienţii ceva mai devreme, adică prima evaluare părea să sugereze că varianta Haloperidol–Prometazin este bună. Dar cealaltă problemă cu care ne-am întâlnit a fost noul medicament ca olanzapina.
Norman Swan: Acesta este unul din medicamentele noi împotriva schizofreniei, care de asemeni a fost puţin controversat.
Prathap Tharyan: Bine, problema pentru noi a fost costul, era de patru ori mai scump decât Haloperidol-Prometazin, dar companiile farmaceutice îl vindeau, şi ne-am uitat la studii – acestea sunt bazate în întregime pe companiile farmaceutice – şi cea ce am aflat era că pacienţii care au fost selectaţi, erau oameni care şi-au dat consimţământul după ce au fost informaţi că vor fi randomizaţi.
Norman Swan: Deci nu ar fi putut fi omişi.
Prathap Tharyan: Mi-am spus, nu cunosc un singur pacient care să vină la mine la urgenţă să-i administrez injecţii, şi să-mi dea în cunoştinţă de cauză consimţământul de a fi randomizat. Deci am încercat acelaşi concept, singura diferenţă fiind că am avut 300 de pacienţi de data asta.
Norman Swan: Iar constatarea?
Prathap Tharyan: Haloperidol, Prometazin şi olanzapina sunt toate medicamente bune, dar dacă administrezi Haloperidol-Prometazin, pacientul stă liniştit patru ore. Olanzapina trebuie să fie repetată, doctorul trebuie să fie chemat înapoi şi contrazice scopul încercării de liniştire a oamenilor. După aceste studii, am vorbit cu pacienţii noştrii, ce părere aveau de a fi legaţi şi au spus: ”Mulţumesc că mi-aţi făcut asta, nu ştiu ce era cu mine atunci.” Iar rudele pacienţilor noştri spun că exact acest lucru îl doresc: ”vrem ca oamenii să fie în siguranţă”.
De asemeni i-am întrebat: ”Preferaţi să fiţi ţinuţi la izolare, ca în multe alte ţări din Occident?”
Norman Swan: O cameră închisă.
Prathap Tharyan: Iar noi nu avem nici o cameră închisă acolo, iar ei spun ”Nu, nu, nu, vreau să stau cu ei, dar într-o postură în care să nu fac rău nimănui.” Deci credem că în genul nostru de situaţii Haloperidol-prometazin este disponibil, ieftin şi sigur, combinat cu serviciile de asistenţă şi atenţia familiei. Este doar un remediu pe termen scurt până când începem să lucrăm de fapt la boala lor.
Norman Swan: Ce aţi găsit în Brazilia?
Clive Adams: În Brazilia erau de asemeni două evaluări. Prima evaluare constata iar că Haloperidol-Prometazin este un excelent medicament, dar Midazolam era evident mai rapid în provocarea trachilizării, dar scădea respiraţia.
Norman Swan: Fiindcă de fapt este un anestetic.
Clive Adams: Este un anestetic.
Norman Swan: Şi este de asemeni mai scump.
Clive Adams: Este mai scump, trebuie foarte atent supravegheaţi oamenii.
Norman Swan: Deci acestea sunt evaluări derulate independent de industria farmaceutică în care realmente poţi avea încredere?
Prathap Tharyan: Şi costă 5000 de rupii fiecare evaluare.
Norman Swan: 5000 rupii per pacient?
Prathap Tharyan: Pentru întreaga evaluare.
Norman Swan: Pentru întreaga evaluare?
Prathap Tharyan: Catgeoric, 5000 de rupii costă să derulezi o evaluare de calitate independent de sponsorizările companiilor farmaceutice raportat la necesităţile noastre, implicând pacienţi reali şi genul de condiţii de lucru în care noi muncim.
Norman Swan: Iar pentru ascultătorii din Australia, vorbim despre 40 rupii / dolar, deci este ceva ieftin. Pe când unele din aceste evaluări de medicamente pot ajunge la 190 milioane $, aşa afirmă companiile farmaceutice.
Prathap Tharyan: Iar unul din trucurile pe care îl fac este că încearcă să obţină rezultatele aranjate în aşa fel încât să apară un rezultat pozitiv, iar una din modalităţi este folosirea unei scări de rating. Cea pe care companiile farmaceutice o foloseşte este denumită ‘scala de rating a agresivităţii evidente‘, este un număr de întrebări pe care nimeni în viaţa de zi cu zi nu le pune.
Norman Swan: Ceea ce spui aici, este că trebuie să observi un anumit tip de comportament, trebuie să fii capabil să-l măsori obiectiv, să poţi afirma în comunicarea publicată că ai ajuns pe scală de la 100 de puncte la 50 de puncte sau ce ai ales ca referinţă a comportamentului violent sau anormal.
Prathap Tharyan: Nu cunosc un singur clinician care în camera de urgenţă se va aşeza să chestioneze pacienţii sau să-i aprecieze pe vreo scală. Ce fac ei de fapt? Se gândesc, acest om este de fapt bolnav, cât de violent este şi ce facem cu el? Acestea sunt genul de întrebări pe care trebuie să ni le punem.
Norman Swan: Iar aceasta se întâmplă frecvent nu doar în psihiatrie, dar şi în evaluări. Este o mare dispută asupra medicamentelor anti-Alzheimer şi scalele de rating pe care companiile farmaceutice le folosesc şi dacă a existat o diferenţă pentru pacienţi sau îngrijitori şi nimeni nu a putut observa vreo diferenţă.
Clive Adams: Într-o zi când clinicienii sunt chestionaţi multiple întrebări despre scala de rating a agresivitţii evidente, şi sunt de asemeni întrebaţi: ”Crezi că situaţia s-a îmbunătăţit sau nu ?”, surprinzător sau nu, clinicieni pot răspunde. Prin urmare ar trebui să învăţăm să avem mai multă încredere în ei în evaluări.
Prathap Tharyan: Şi când comparăm felul în care gândesc clinicienii şi cum gândesc rudele pacienţilor, este acelaşi lucru.
Norman Swan: Spuneţi-mi despre tsunami !
Prathap Tharyan: Reţeaua Cochrane a Asiei de Sud s-a întâlnit în Goa în decembrie 2004 şi am decis să începem să lucrăm furnizând evidenţe din viaţa reală din Cochrane Collaboration, iar pe 26 decembrie un tsunami a lovit India. Iar ca parte a efortului guvernamental, o echipă a de la CMC a mers în zonele afectate de tsunami.
Norman Swan: Iar când spunem CMC ne referim la Colegiul Medical Creştin din Vellore?
Prathap Tharyan: Aveţi dreptate.
Norman Swan: Şi desigur coasta de est a Tamil Nadu ar fi fost afectată de tsunami?
Prathap Tharyan: Era cea mai largă zonă din India, am pierdut aproape 4-5 mii de oameni.Toată lumea s-a gândit că din cauza şocului vor fi o mulţime de tulburări postraumatice pe fond de stres şi toţi vor avea nevoie de consiliere. Şi am aflat că toată lumea oferea consiliere.
Norman Swan: Şi au fost studii australiene care au arătat că dăunează.
Prathap Tharyan: Este adevărat. Deci am întrebat oamenii care făceau consilierea, cum vor acţiona? Şi au spus că vor merge în primul sat din 63 sau câte erau şi-i adunăm pe toţi pentru chestionare în grup, fiindcă putem prelua mulţi oameni dintr-o dată. Şi am spust: ”Credeţi că funcţionează?” Au răspuns că sunt siguri că da, cum veţi acţiona? Am spus că vom merge într-un sat, aflăm cine are nevoie de ajutor, stăm cu ei, uneori înseamnă doar să le reconstruim casele fiindcă este un dezastru natural. Va fi o perioadă de durere şi pierderi şi trebuie să treacă prin ea, iar 6 sau 7 luni mai încolo, veţi vedea că s-au recuperat. Şi tot ce poţi să faci este să stai cu ei şi să faci lucruri concrete şi să-i găseşti pe cei vulnerabili.
Deci s-a întâmplat să am un laptop, iar pe el era un CD cu versiunea Cochrane Library, l-am pornit şi am pus întrebările – o unică sesiune de chestionare în grup pentru tulburarea post-traumatică şi a apărut acest rezumat care arăta că o singură sesiune de chestionare în grup nu previne tulburarea post-traumatică de stres sau depresia pe termen scurt, iar pe termen lung se sugerează că ar putea creşte şansele de a o dobândi. De ce? Fiindcă sensibilizezi persoana şi pleci, şi mai erau alte dovezi din biblioteca Cochrane, care afirmau că sprijinul psihologic repetat şi în multiple forme, oferit oamenilor vulnerabili şi care au nevoie de el ar putea fi eficient. Iar asta este cea ce în ultimă instanţă am făcut, să atragem guvernul să implice fiecare om să acţioneze.
Iar nouă luni mai târziu am mers în jos şi am făcut o trecere în revistă, iar oamenii au spus că cea ce i-a ajutat a fost suportul comunităţii, credinţa în Dumnezeu şi ne-au spus că ei nu cred că serviciile de sănătate mentală sunt un lucru important. Întărirea comunităţilor folosind propriile lor sisteme de credinţă şi propriile lor puteri este cea ce funcţionează acolo şi ajutorul concret în situaţia imediată.
Norman Swan: Prathap Tharyan este Profesor de Psihiatrie la Colegiul Medical Creştin în Vellore, Tamil Nadu iar înaintea lui, Profesorul Clive Adams de la Universitatea din Nottingham. Sunt Norman Swan şi ascultaţi Health Report, pentru a ne reasculta, descărcaţi un podcast de pe website.