Boala celiacă netratată şi dezvoltarea tulburărilor psihice la copii şi adolescenţi
ARTICOLE RECOMANDATEPäivi A. Pynnönen, M.D., Erkki T. Isometsä, M.D., Ph.D., Matti A. Verkasalo, M.D., Erkki Savilahti, M.D., Ph.D., and Veikko A. Aalberg, M.D., Ph.D.
Primit 28 august 2001; revizuit 30 Ianuarie 2002; acceptat 13 februarie 2002.
Boala celiacă (BC) este o boală inflamatorie a părţii superioare a intestinului subţire, rezultată din ingestia glutenului la indivizii susceptibili genetic. Inflamaţia cu baze imunologice determină atrofia structurii vilozitare a jejunului, conducând către malabsorbţia câtorva nutrienţi importanţi.1 Doar factorii ereditari nu explică exclusiv dezvoltarea BC, deşi 90% din pacienţi au în comun haplotipul HLA-DR3/DQ2. Factorii imunologici, agenţii infecţioşi şi statusul hormonal, pot fi de asemeni implicaţi.1 Termenii ‘intoleranţă la gluten’ şi ‘boală celiacă latentă’, fac referire la o stare de răspuns imunologic ridicat la glutenul ingerat, pentru indivizii cu gene de susceptibilitate la boala celiacă, dar fără atrofie vilozitară a intestinului subţire.1,2
În ultimii 20 de ani a devenit evident că boala celiacă este subdiagnosticată. Într-un studiu recent de investigare a unei populaţii sănătoase, prevalenţa BC era până la 1 din 130.3 Boala celiacă clinică se poate manifesta la orice vârstă. Simptome minore cum sunt oboseala, dispepsia, anemia, sau o uşoară pierdere în greutate, s-au constatat a fi din ce în ce mai comune. Boala poate fi chiar silenţioasă clinic, în ciuda lezării jejunale evidente. Diagnosticul este bazat pe demonstrarea atrofiei vilozitare într-o biopsie jejunală, iar o dietă fără gluten este tratamentul de elecţie.1
Simptomele neurologice precum ataxia sunt obişnuite în boala celiacă, şi ar putea fi unica manifestare a bolii, pentru unii indivizi cu susceptibilitate genetică; chiar cu certitudinea serologică a intoleranţei la gluten, s-ar putea să nu existe simptome gastrointestinale sau leziuni mucozale evidente.2 Pe lângă simptomele neurologice, tulburările psihiatrice s-a constatat că sunt prevalente în boala celiacă netratată. Un studiu4 a menţionat un istoric precedent al tratamentelor psihiatrice într-o proporţie ridicată a adulţilor cu boală celiacă, chiar cu ani înainte de diagnosticarea BC; 21% (9 din 42) au frecventat o clinică psihiatrică din cauza „tulburărilor neurotice, în mare parte depresive„, iar şase având garanţia unei pensionări de invaliditate pentru depresie cronică. Doar 5% din pacienţii grupului medical de referinţă din acest studiu, aveau un istoric de tratament psihiatric. Folosind o versiune modificată a Scalei Zung de Autoevaluare a Depresiei, Ciacci et al.5 au constatat că semnificativ mai mulţi pacienţii celiaci (aproape o treime din 92 de pacienţi cu boală celiacă), aveau simptome depresive, faţă de pacienţii cu hepatită persistentă cronică şi subiecţii normali. Aceste constatări sugerează o prevalenţă crescută a simptomelor psihiatrice între adulţii cu boală celiacă. În orice caz, dat fiind că nici unul din aceste studii, nu a aplicat criteriile actuale de diagnostic sau interviuri psihiatrice structurate, validitatea diagnosticelor rămâne neclară.
Mecanismele implicate în etiologia şi patogeneza tulburărilor mentale şi comportamentale corelate cu boala celiacă sunt neclare. Hallert şi Sedvallo6 au raportat o creştere cu 33% a concentraţiilor metabolitului monoaminic major (acid acetic 5-hidroxi-indol [5-HIAA], acidului homovanilic, şi 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol), şi o creştere de 10% a concentraţiei de triptofan în fluidul cerebro-spinal (CSF) la pacienţii celiaci adulţi după un an pe dietă fără gluten. Hernanz şi Polanco7 au găsit concentraţii plasmatice semnificativ scăzute de triptofan, citrulină, tirozină, valină, isoleucină şi leucină şi un raport semnificativ redus al triptofanului cu aminoacizii neutri mari la copiii cu boala celiacă, indiferent de tratamentul dietetic. La copiii netrataţi, triptofanul plasmatic era cu 84% mai redus (media+SD=13±4 µmol/L), iar în grupul tratat cu 62% mai puţin (31±3 µmol/L) decât la copiii fără boală celiacă (81±22 µmol/L), iar raportul triptofanului plasmatic s-a constatat a fi semnificativ mai redus în grupul netratat, în comparaţie cu grupurile tratate şi de control. Nouă din 15 copii cu boală celiacă au prezentat semne de ”anomalii comportamentale” şi erau iritabili sau apatici. Pentru unii din aceşti pacienţi problemele de dispoziţie şi comportamentale s-au îmbunătăţit după începerea unei diete fără gluten. În orice caz, atât cât cunoaştem, aceste constatări nu au mai fost confirmate din alte surse.
Din câte ştim, nu există studii bazate pe interviuri psihiatrice structurate ce au examinat tulburările psihice asociate cu boala celiacă la copii şi adolescenţi. Descriem doi pacienţi adolescenţi care au suferit grave tulburări psihice şi comportamentale înainte de primirea unui diagnostic de boală celiacă. În ambele cazuri statusul psihiatric s-a îmbunătăţit considerabil imediat după începerea unei diete fără gluten.
Prezentare de caz
Cazul 1
Anne era prima din trei copii în familia sa. Reumatismul şi distimia au fost diagnosticate pentru un membru al familiei din partea mamei, însă nu printre rudele de gradul întâi ale lui Anne. La vârsta de 1.5 ani a fost diagnosticată cu intoleranţă la lactoză, iar la 7 ani investigaţiile pentru artrita moderată au evidenţiat anemie şi nivel ridicat de anticorpi antigliadină. O biopsie jejunală ulterioară era normală. După ce a început şcoala, avea dureri abdominale ocazionale. De la vârsta de 11 ani evita grăsimile în alimentaţie şi avea o dietă foarte restrictivă. La 13.5 ani Anne încă nu avusese deja menstruaţie, deşi mama ei începuse la vârsta de 11 ani. Anne avea 164 cm, cântărea 46.2 kg (cu 12% mai puţin decât se aştepta), şi cu disperare vroia să mai slăbească pentru a fi ”perfectă”. Era suspectată anorexia nervoasă. Investigarea greutăţii scăzute şi durerilor abdominale recurente au evidenţiat anemie (hemoglobina 114 mg/L) şi niveluri ridicate ale anticorpilor antigliadină, antiendomisium IgA, anticorpi antitransglutaminasă. Biopsia jejunală a evidenţiat atrofie vilozitară, confirmând diagnosticul de celiachie când Anne avea 13.5 ani. A fost instituită o dietă fără gluten. La 6 luni nivelul de anticorpi antitransglutaminasă s-a normalizat (de la 52% la 5%), iar nivelul de anticorpi antiendomisium IgA a scăzut de la 400 la 100U/mL, sugerând un răspuns pozitiv la dieta fără gluten.
Începând cu vârsta de 12 ani, contrar comportamentului ei anterior, Anne avea probleme grave în controlul temperamentului şi probleme cu furia explozivă. De la vârsta de 13 ani (6 luni înainte de diagnosticul de boală celiacă), se simţea mereu obosită, deprimată şi iritată. Şi-a pierdut interesul şi plăcerea pentru activităţi. Dormea mai mult, dar era obosită şi îi lipsea energia şi avea dificultăţi de gândire, concentrare şi luarea deciziilor. Performanţele şcolare s-au înrăutăţit. Anne se simţea urâtă, dezgustătoare şi inutilă şi era predispusă către sentimente de respingere şi vină nejustificată. Ea întotdeauna fusese timidă, rezervată şi singuratică, dar începuse să se retragă şi mai mult faţă de familia ei.
În timpul celor 6 luni dinaintea diagnosticului de boală celiacă, Anne a întrunit caracteristicile pentru tulburare depresivă majoră, moderată, unic episod şi tulburare alimentară dealtfel nespecificată (având toate criteriile pentru anorexie nervoasă, cu excepţia greutăţii, greutatea ei relativă fiind cu 12% mai puţin decât cea aşteptată), pe baza unui interviu cu Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL).8,9 A avut 23 de puncte la Beck Depression Inventory(BDI),10 sugerând depresie moderată. Scorurile ei pe Child Behavior Checklist (CBCL)11 indicau că izolarea ei, problemele de gândire şi comportamentul agresiv, erau clinic anormale.
Pe durata celor 2 luni după ce Anne a început o dietă fără gluten, simptomele ei depresive s-au diminuat, fără tratament psihiatric, sau factori psihosociali cunoscuţi că i-ar justifica depresia. A înregistrat 0 puncte la chestionarul BDI. Durerile abdominale şi oboseala s-au atenuat, iar greutatea a început să crească încet (greutatea ei relativă era atunci cu 10% mai puţin decât se aştepta) fără a provoca anxietate excesivă. 15 luni mai târziu era îngrijorată de schimbările de dispoziţie şi singurătate, dar nu a întrunit caracteristicile pentru nicio tulburare psihică actuală. Punctajul ei pentru CBCL indica doar că problemele sociale au rămas la nivel borderline. Avea 170.3 cm înălţime şi cântărea 54 kg (cu 4% mai puţin decât se preconiza). A început să aibă menstruaţie, iar ca adolescentă evolua constant. A rămas în remisie pe durata perioadei de urmărire de 2 ani.
Cazul 2
Tom era primul şi singurul copil în familia lui. La vârsta de 3 ani era suspect de tulburare de relaţionare tip autism, fiindcă era necomunicativ la grădiniţă şi vorbea singur, folosind o limbă inventată de el însuşi. Deşi învăţătoarea din clasa întâi a insistat ca Tom să fie văzut de un psihiatru de copii din cauza agitaţiei distructive, consultaţia nu a mai avut loc. Tom şi-a reamintit că anii lui de şcoală erau în mare parte deprimaţi şi depresivi. Avea dificultăţi de concentrare şi învăţare şi era ocolit de colegii lui de şcoală.
Tom se dezvolta normal şi niciodată nu a avut probleme abdominale. La vârsta de 14.5 ani, când avea 174.2cm înălţime (1.2 SD mai înalt decât era estimat) şi cântărea 64.7 kg (9% mai mult decât era aşteptat), a parcurs testele de laborator, fiindcă ambii părinţi au primit diagnostic de boală celiacă cu 5 ani înainte. Rezultatele au evidenţiat anticorpi antigliadină uşor crescuţi, şi anticorpi IgA antiendomisium considerabil crescuţi (>400 U/mL), dar rezultatul biopsiei jejunale nu a întrunit caracteristicile pentru boala celiacă. Un an mai târziu Tom avea 15.5 ani, iar mama sa a insistat pentru o a doua biopsie jejunală, din cauza oboselii severe şi tot mai accentuate. Rezultatul a evidenţiat atrofie vilozitară subtotală cu hiperplazie criptică, confirmând diagnosticul de boală celiacă. O dietă gluten-free a fost începută, iar în 6 luni nivelurile de anticorpi antiendomisium IgA şi antitransglutaminasă IgA s-au normalizat, sugerând un răspuns pozitiv la dieta fără gluten. Un an mai târziu, un titru scăzut de anticorpi antiendomisium a fost constatat (titru 1:50), iar nivelul de folat seric a rămas subnormal (5.3 nmol/ L).
O examinare psihiatrică a lui Tom a fost derulată când avea vârsta de 17 ani, la 1.5 ani după diagnosticul de boală celiacă. Când mama lui Tom a fost chestionată, spunea că a fost depresivă după naşterea lui Tom şi că de asemeni tatăl lui Tom suferea de tulburare depresivă şi temperament exploziv, care erau de asemeni simptome obişnuite la rudele lui. Prin metodele unui interviu de cercetare psihiatrică bazat pe K-SADS-PL, s-a identificat retrospectiv că Tom întrunea caracteristicile de diagnostic pentru tulburarea distimică între vârsta de 7 şi 16 ani. După vârsta de 8 ani, avea mai multe episoade depresive recurente evidente, indicând dublă depresie. Între 11 şi 13 ani adesea îşi pierdea calmul la şcoală şi ocazional era agresiv cu alţii, în consecinţă îndeplinind criteriile pentru tulburare explozivă intermitentă. Criteriile pentru tulburare obsesiv-compulsivă cu agresiune obsesivă şi gânduri corelate sexual au fost îndeplinite începând cu vârsta de 13 ani. În timpul celor 6 luni anterioare diagnosticului de boală celiacă de la vârsta de 15.5 ani, a întrunit criteriile pentru episod depresiv major, sever, cu simptome psihotice tranzitorii. Tom nu putea adormi până la răsăritul soarelui şi era agitat şi terifiat de propriile gânduri. Era obosit, deseori întârzia la şcoală şi frecvent rămânea singur acasă. Nu se putea concentra la studiu şi suferea de anhedonie, nehotărâre şi sentimente nejustificate de vinovăţie şi inutilitate. Tom şi-a tăiat braţul superficial de câteva ori dar a negat intenţia de sinucidere. Fiindcă Tom nu a comunicat aceste simptome psihiatrice nimănui, tulburările sale psihice au rămas neidentificate şi nu a avut un tratament psihiatric specific.
În cele 5 luni după începerea dietei fără gluten, Tom a remis treptat din episodul depresiv major, fără tratament psihiatric sau factori psihosociali cunoscuţi că ar putea justifica remisia. Pe durata a 2 luni problemele grave de somn s-au rezolvat, şi era capabil să frecventeze şcoala normal. Performanţa şcolară s-a îmbunătăţit. A învăţat cum să-şi controleze gândurile obsesive şi fricile, abordându-le ”pe un nivel filosofic”, şi se simţea capabil să creadă în el însuşi după 9 ani de depresie. La vârsta de 17 ani Tom nu îndeplinea criteriile pentru niciun fel de tulburare psihică curentă, deşi avea dificultăţi serioase în stabilirea unor contacte cu ceilalţi. A înregistrat 6 puncte la chestionarul BDI, iar pe CBCL completat doar de părinţi punctajul T pentru renunţare era anormal clinic. Tom simţea că respectul său de sine începea să se îmbunătăţească şi că se adapta mai bine cu singurătatea sa cronică.
Discuţie
Cei doi adolescenţi descrişi în aceste cazuri, au suferit episoade depresive majore şi alte tulburări psihice înainte de primirea unui diagnostic de boală celiacă. Subiectul din cazul 2 avea simptome psihiatrice grave cu mai mulţi ani înainte de adolescenţă. Curând după începerea unei diete fără gluten, simultan cu o scădere a anticorpilor antiendomisium IgA şi antitransglutaminasă IgA, ambii adolescenţi şi-au îmbunătăţit considerabil starea fără un tratament psihiatric specific, amândoi rămânând în remisie pentru cel puţin 1.5 ani ai perioadei de urmărire. Deşi rolul probabil al factorilor psihosociali nerecunoscuţi în explicarea remisiei nu poate fi exclus, pare a fi verosimil ca în aceste cazuri depresia majoră şi problemele comportamentale severe, împreună cu îmbunătăţirea lor, erau corelate cauzal cu boala celiacă şi tratarea ei cu o dietă fără gluten.
Există câteva posibile căi prin care boala celiacă poate influenţa sistemul nervos central, şi poate predispune pacientul celiac către boli psihice. Malabsorbţia unor nutrienţi importanţi cum ar fi acidul folic, vitamina B6 şi aminoacizii, în special triptofanul, ar putea conduce la perturbări ale funcţiei serotoninei în SNC asociate cu tulburarea depresivă majoră şi comportamentul agresiv. Efectul de tulburare a dispoziţiei prin scăderea experimentală rapidă a triptofanului a fost demonstrat, de exemplu, la femeile fără tratament cu episoade depresive recurente.12 Nivelurile scăzute de triptofan găsite la copii netrataţi cu boală celiacă,7 sunt similare celor găsite în experimentele cu scăderea triptofanului. Conform lui van Praag,13 perturbările serotoninergice constatate la unii indivizi depresivi, caz particular cei cu niveluri scăzute de CSF 5-HIAA, au legătură cu elementele de anxietate şi agresivitate ale simptomelor depresive corelate cu gradul depresiei, iar natura exactă a afectării serotoninergice este încă necunoscută. Delgado și colab.14 au sugerat că niveluri mai scăzute ale funcţiei serotoninei ar putea fi o caracteristică în patofiziologia depresiei, fie ca factor predispozant sau ca efect al unui deficit postsinaptic în utilizarea serotoninei.
Rolul activării imune în patogeneza BC este larg acceptat.1 ”Intoleranţa la gluten” şi ”boala celiacă latentă” fac referire la stări de răspuns imunologic ridicat la glutenul ingerat pentru indivizii susceptibili genetic, cu morfologie mucosală normală a intestinului subţire.1,3 Lahat si colab. au studiat profilul citokinelor în boala celiacă activă şi au confirmat producţia sporită a interferon-gama (IFN). Maes şi Smith.15 au propus secreţia excesivă a citokinelor datorată activării cronice a sistemului imun, ca o patologie fundamentală aflată la baza simptomelor depresive. Citokinele ca atare nu pot traversa bariera hematoencefalică, dar tot mai multe dovezi sugerează că anumite citokine ar putea semnala creierului sa producă modificari neurochimice, neuroendocrine, neuroimune si comportamentale.17 Activarea citokinelor se cunoaşte că ar facilita hiperactivitatea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale asociată cu depresia majoră.18 Producţia crescuta a IFN- poate suprima funcţia serotoninei atât direct cât şi indirect, cum ar fi prin facilitarea randamentului triptofanului precum şi al serotoninei, prin mijloace ale activităţii crescute a căii chinurenină-niacină (de exemplu vezi Brown19). Până la 90% din suprimarea nivelurilor de triptofan ar putea fi produsă prin administrarea de interferon.20 Orice alt mecanism ar putea fi activ în boala celiacă netratată şi ar putea cauza anomalii în funcţia cerebrală a serotoninei, predispunând pacientul către tulburări de dispoziţie şi comportamentale.
Întrucât boala celiacă nediagnosticată ar putea predispune suferindul la tulburări psihice grave şi probleme comportamentale, ar trebui luat în considerare diagnosticul diferenţial pentru toate grupele de vârstă. Mecanismele implicate în etiologia şi patogeneza tulburărilor psihice şi comportamentale corelate cu boala celiacă, şi chiar cu intoleranţa la gluten tipul celiac, rămân nesoluţionate.
Confirmări
Pregătirea acestui raport a fost sprijinită de un grant al Yrjö Jahnsson Foundationtulburari psihice; boala celiacă; adolescenţi; copii
REFERINŢE: vezi sursa
