Sindromul Tourette şi intoleranţa non-celiacă la gluten. Remisie clinică prin dieta fără gluten: descrierea unui caz

Sindromul Tourette este o tulburare neurologică primară, cu origine neclară. Clinic, este caracterizat de prezenţa unor ticuri motorii şi fonice multiple, care încep de la vârste fragede, şi au o durată mai lungă de 1 an. Acestea sunt în cele mai multe cazuri asociate cu prezenţa altor probleme, precum tulburarea deficitului de atenţie (ADHD), tulburarea obsesiv compulsivă (TOC), şi alte tulburări neuropsihiatrice.

Există multe tratamente farmacologice şi comportamentale care ajută în controlarea episoadelor de criză şi a evoluţiei bolii, dar nu le pot face să dispară.

Prezentăm cazul unei tinere fete cu intoleranţă non-celiacă la gluten (INCG), care a prezentat un răspuns excelent şi remisia clinică a simptomatologiei neurologice şi comportamentale, după începerea unei diete fără gluten (DFG).

Descrierea unui caz clinic

O fată în vârstă de 13 ani, singura fiică, cu naştere normală după o sarcină dusă la termen. Ambii părinţi sunt celiaci.

Din primele luni ale vieţii, a manifestat frecvent episoade de durere abdominală (colică infantilă), însoţite de umflare abdominală persistentă şi constipaţie accentuată. Simptomele digestive erau foarte intense când era mică, devenind mai puţin intense şi frecvente odată cu vârsta.

Erau însoţite de episoade de dermatită recurentă care se manifestaseră practic încă de la naştere, şi care deveneau mai acute nu doar prin aplicarea de creme şi contactul cu metalele, dar de asemeni prin căldura mediului şi expunerea solară. Am avut în vedere posibilitatea unei alergii la nichel, şi a fost efectiv confirmată, fiindcă testul de contact cu plasturele era pozitiv. A suferit de bruxism şi picioare neliniştite încă din copilărie.

Manifesta episoade recurente de rinită şi faringită, simultan cu probleme alergice cutantate multiple şi erupţii recurente de urticarie, împreună cu procese pruritice intense şi dermatită atopică generalizată. De asemeni suferea frecvent de dureri de cap, parestezii ale picioarelor şi durere lombară.

La vârsta de 3 ani, au apărut primele episoade cu ticuri faciale, în special cele implicând pleoapele şi buzele. Evoluţia era progresivă în timp, constând în ticuri motorii simple şi mai complexe, şi de asemeni ticuri fonice. Ticurile faciale constau în principal din închiderea unui ochi, ajungând până la includerea unui spectru larg de gesturi, precum mişcări ale limbii, pufăituri şi aspiraţii. Acestea erau însoţite de ticuri cervicale (rotiri şi înclinări), extensia şi flexia braţului, simultan sau în direcţii diferite, în combinaţie cu saltul, flexia şi rotaţia trunchiului, flexia şi hiperextensia degetelor, suflatul frecvent în palme, etc.

Ticurile fonice erau variate, manifestându-se ca sunete guturale, fluierături, pufăituri, curăţarea gâtului, adulmecări, şi bâlbâială ocazională moderată. Somnul era frecvent perturbat, cu episoade izolate de spaimă nocturnă, însoţite de extenuare şi anxietate considerabile.

Simptomatologia clinică a pacientului avea caracteristicile şablonului de Sindrom Tourette, cu perioade de înrăutăţire intercalate cu altele de remisie moderată, manifestându-se cu un grad variabil de afectare. Nu a avut nicio perioadă asimptomatică, deşi a experimentat faze de remisie spontană, în care ticurile erau mai puţin intense, sau mai puţin frecvente.

În toţi aceşti ani, a fost de multe ori consultată de cei mai diverşi specialişti, dar nu a putut primi un diagnostic precis, şi, în consecinţă un tratament care să-i controleze adecvat simptomele.

La vârsta de 7 ani, a început să manifeste tulburare obsesiv compulsivă (TOC) asociată, cu acces acut de curăţenie obsesivă, şi a fost apoi diagnosticată pentru prima dată cu sindrom Tourette. A fost tratată cu Sertralin (un antidepresiv ISRS) timp de 10 luni, dar acesta a fost greu tolerat, producând o creştere considerabilă a activării motoare. În paralel, a fost consultată de un psiholog de copii, care i-a prescris terapie ERP (expunere şi prevenirea răspunsului), care a fost monitorizată de către psiholog şi derulată zilnic de către părinţii ei. În acest mod, a fost obţinută remisia şablonului acut.

La vârsta de 9 ani, a experimentat o răbufnire acută şi foarte gravă a TOC, care a necesitat tratament intensiv cu risperidonă şi clorazepat dipotasic timp de opt luni. Acestea au fost caracterizate de prezenţa unui spectru larg de obsesii, care s-au interpus vizibil cu activităţile obişnuite din viaţa cotidiană. Dispoziţia pacientei era sever afectată, dând naştere la idei depresive şi idei suicidare izolate.

Din primul an de viaţă, digestia ei era lentă şi greoaie, însoţită de umflare abdominală fluctuantă, cu o cantitate considerabilă de gaze. Experimenta dureri epigastrice frecvente, semnificative şi supărătoare, asociate cu reflux. Tranzitul intestinal era în general normal, cu o tendinţă către diaree şi scaune predominant moi.

La vârsta de 11 ani au fost derulate studii care au exclus o boală celiacă asociată (BC), pe când anticorpii antigliadină erau pozitivi, anticorpii antitransglutaminază tisulară erau negativi, iar markerii genetici de susceptibilitate aveau HLA-DQ8 (+). Au fost prelevate biopsiile duodenale care au evidenţiat absenţa atrofiei vilozitare, pe lângă o creştere cu 25% a infiltratului limfocitic intraepitelial, compatibil cu Marsh stadiul 1. Testele RAST IgE specific pentru grâu, gluten şi porumb, erau toate negative.

Pe baza a toate aceste constatări, având asocierea unei serologii celiace negative, identificarea unei biopsii duodenale normale sau aproape normale, cu limfocite intraepiteliale crescute şi serologie IgE negativă la grâu, a fost diagnosticată cu intoleranţă non-celiacă la gluten (INCG), conform cu criteriile admise pentru această entitate şi a fost trecută pe o dietă fără gluten (DFG). La o săptămână după începerea acestei diete, ticurile s-au diminuat vizibil, iar TOC a dispărut treptat. În câteva luni, ticurile s-au întrerupt în totalitate, iar TOC dispăruse aproape în întregime.

Acum, la vârsta de 13 ani, şi la 2.5 ani după începerea dietei, pacienta este în remisie completă a ticurilor. De când a început dieta, a avut ocazional episoade cu ticuri şi TOC, dar cu o tendinţă clară de reducere, suprapuse peste abateri involuntare cu consum de gluten sau perioade de epuizare şi boală.

La ora actuală, au trecut câteva luni de la apariţia oricărei exacerbări. Pacienta este complet asimptomatică, şi nu are nevoie să administreze vreun tratament. Puseurile de dermatită atopică care erau foarte acute de la  naştere, s-au atenuat progresiv, până la punctul în care au dispărut complet.

În rezultatele analitice nu am găsit în niciun moment anemie, iar nivelurile serice de fier, feritină, acid folic şi vitamina B12, au rămas mereu în intervalul de normalitate. Dimpotrivă, am găsit niveluri scăzute de 25-hidroxi-vitamina D, pe durata întregii perioade studiate, în pofida expunerii normale la soare şi a exerciţiilor fizice frecvente. În consecinţă, am prescris suplimente orale de vitamina D, de la vârsta de un an. Anticorpii antigliadină şi antinucleari, erau ambii pozitivi cu un titru scăzut (Tabelul 1).

Eşecul ipotezelor monogenice şi multigenice de a explica dezvoltarea şi transmiterea sindromului Tourette, ne-a determinat să avem în vedere posibila influenţă a unei serii de factori de mediu asupra manifestării sale [2].

Sindromul Tourette are o prevalenţă de aproape 1% la nivel mondial, iar un studiu al unui grup larg de copii cu acest sindrom, a relevat că este asociat cu tulburări neuropsihiatrice pentru aproape 90% din aceştia, din care TOC era cea mai frecventă (53%), urmată de ADHD (38%) [3].

Diversitatea clinică şi comorbiditatea sunt caracteristici importante pentru recunoaşterea acestui proces, şi pentru schiţarea celui mai adecvat tratament. Neomogenitatea sa explică spectrul larg al ipotezelor etiologice şi patogenice generate, incluzând pe cele de natură autoimună [4].

Au fost descrise o asociere frecventă a diverse procese alergice cu sistemul respirator şi pielea, şi o frecvenţă mai ridicată a migrenelor faţă de populaţia generală [5].

Intoleranţa non-celiacă la gluten (INCG), a fost pentru prima dată descrisă în 1978, pe baza a două cazuri clinice izolate. Prima serie de pacienţi cu biopsii duodenale normale, şi simptome gastrointestinale care au dispărut cu dieta fără gluten (DFG), a fost publicată în 1980 [6].

Criteriile de diagnostic constă în manifestarea unor serii de simptome digestive şi extraintestinale, care se îmbunătăţesc în mod caracteristic printr-o DFG, cu o serologie îm mod curent negativă pentru boala celiacă (BC) (anticorpi antitransglutaminază), cu antigliadină (+) în 50% din cazuri, biopsii duodenale normale, sau cu o creştere moderată a limfocitelor intraepiteliale, şi cu un haplotip HLA-DQ2 şi/sau HLA-DQ8 (+), pentru 40% dintre pacienţi [7].

La ora actuală, cea mai populară ipoteză patogenică, este că spre deosebire de BC, în care există o activare a răspunsului imun adaptativ, în INCG există doar un răspuns imun înnăscut la agentul dăunător, prin producţia crescută a IL-15 la nivelul mucoasei intestinale, care iniţiază procesul inflamator, extinzându-l sistemic [8].

Deşi prezenţa manifestărilor neurologice la pacienţii cu BC confirmată, a fost descrisă pentru prima dată în 1966,  doar cu 30 de ani mai târziu a fost confirmată la unii indivizi asocierea unor astfel de condiţii precum ataxia cerebeloasă, cu intoleranţa la gluten. Existenţa unor manifestări extraintestinale fără enteropatie asociată, este o constatare mai recentă.

Lista proceselor neurologice asociate cu intoleranţa la gluten este foarte lungă şi variată, incluzând dureri repetate de cap, ataxii, polineurite, epilepsii şi neuroze multiple. La fel ca în cazul descris aici, multe din acestea se îmbunătăţesc vizibil prin începerea unei DFG [9]. În orice caz, ar trebui evidenţiat că la ora actuală, nu am găsit dovezi publicate ale asocierii sale cu Sindromul Tourette.

Studii recente sprijină existenţa acestei noi condiţii numită INCG, manifestată cu simptome intestinale sau extraintestinale, care se îmbunătăţesc sau dispar după renunţarea la gluten, la indivizii cu mucoasă a intestinului subţire normală, şi rezultate negative la testarea anticorpilor serici antitransglutaminază şi antiendomisium. Deşi valoarea clinică a acestui concept este încă dezbătută, se presupune că prevalenţa INCG în populaţia generală ar fi cu mult mai ridicată decât cea a bolii celiace (BC). Lipsa unei definiţii clare a INCG, o capcană majoră, este în primul rând asociată cauzei eterogene a acestei condiţii, ale cărei simptome se presupune că ar fi cauzate de mecanisme distincte. Dacă INCG este un sindrom etiologic eterogen, atunci managementul opţiunilor ar trebui să varieze conform căilor patogenice fundamentale predominante sau concomitente.

Deşi testul cu gluten este recomandat pentru confirmarea diagnosticului, noi nu îl realizăm din motive etice. În orice caz, considerăm recăderile clinice ale Sindromului Tourette, corelate cu abaterile alimentare mărunte şi sporadice neobservate. Prin urmare, în aceste cazuri o DFG strictă, este considerată obligatorie.

Răspunsul la DFG în INCG, este lent şi stabil, după cum este şi recuperarea după inflamaţia intestinală, care necesită în medie aproximativ doi ani pe o DFG continuă şi strictă. Ar putea fi însoţită de alte intoleranţe alimentare asociate, precum cele la lactoză, fructoză, sorbitol şi porumb. Abaterile de la dietă produc recăderi nu doar în ce priveşte digestia, dar de asemeni ale simptomelor desprinse din Sindromul Tourette.

Există dubii în ce priveşte utilitatea investigaţiilor intoleranţei la gluten pentru populaţia generală, dar studierea ei este cu toate acestea recomandată pentru grupurile de risc cunoscute, printre care se află şi rudele de gradul unu. În orice caz, identificarea prematură a INCG este mai puţin indicată, fiindcă deşi este de 5-10 ori mai frecventă decât BC, criterille ei de diagnostic sunt mai dificil de stabilit. Chiar şi aşa, în condiţiile persistenţei simptomelor corelate, utilitatea sa nu poate fi pusă la îndoială [10], după cum se poate la fel observa în cazul pe care îl prezentăm aici.

Referinţe