Dependenţa cybersexuală tratată cu Naltrexon

ARTICOLE RECOMANDATE

• Dependenţa alimentară
• La faim (1974) – Peter Foldes
• Tulburările alimentare văzute ca dependenţe: o perspectivă psihobiologică

1. J. Michael Bostwick, MD şi
2. Jeffrey A. Bucci, MD

Departmentul de Psihiatrie şi Psihologie, Clinica Mayo, Rochester, MN

SUMAR ARTICOL

I. PREZENTAREA UNUI CAZ
II. DISCUŢIE
III. CONCLUZIE
IV. REFERINŢE

Funcţionarea defectuoasă a centrului de recompensă cerebrală, este din ce în ce mai des considerată a se afla la baza tuturor comportamentelor adictive. Format din circuitul mezolimbic stimulo-salient, centrul recompensei supervizează tot comportamentul în care motivaţia are un rol central, incluzând procurarea hranei, hrănirea urmaşilor şi contactul sexual. Activităţile esenţiale supravieţuirii pot pierde teren în detrimentul funcţionării normale, când rivalizează cu atracţia substanţelor sau comportamentelor adictive. Dopamina este neurotransmiţătorul care dirijează atât comportamentul normal cât şi adictiv. Alţi neurotransmiţători modulează cantitatea de dopamină eliberată ca răspuns la un stimul, cu salienţa determinată de intensitatea variaţiei de dopamină. Opioizii (endogeni sau exogeni) sunt exemple de astfel de modulatori. Prescris pentru tratamentul alcoolismului, Naltrexon blochează capacitatea opioizilor de a creşte eliberarea dopaminei. Acest articol rezumă mecanismul de acţiune al Naltrexonului în sistemul de recompensă, şi prezintă o nouă utilizare a Naltrexonului în suprimarea unei euforic-compulsive şi interpersonal distructive depenendenţe de pornografia virtuală.

GABA = acid γ-aminobutiric; CSS = circuit stimulo-salient; CAM = comportament adaptativ motivat; ERM = eveniment relevant motivaţional; NAc = nucleus accumbens; CPF = cortexul prefrontal; AVT = aria ventrală tegmentală

Până a fi suprasaturat de dependenţă, centrul mezolimbic al recompensei are un rol adaptativ prin motivaţia comportamentală, având de câştigat atât indivizii cât şi speciile. Chiar din nucleul trunchiului cerebral coordonează imperativele fundamentale pentru asigurarea necesităţilor supravieţuirii, cum sunt hrana, îngrijirea urmaşilor şi contactul sexual.¹ Pe măsură ce se instalează dependenţa, în circuitul stimulo-salient (CSS) se imprimă alte recompense mai puţin avantajoase, în detrimentul comportamentului esenţial supravieţuirii. Tot mai frecvent medicii întâlnesc pacienţi supuşi comportamentelor adictive.

Pe măsură ce neurologia elucidează fundamentul neuronal al dependenţei, devine din ce în ce mai clar că o anomalie în funcţionarea sistemului de recompensă este comună tuturor comportamentelor compulsive, fie că este abuz de droguri, supraalimentare, jocuri de noroc sau hiperactivitate sexuală. Deşi comportamentul sexual impulsiv-compulsiv a fost prea puţin studiat, se poate intui că medicaţia eficientă împotriva unui tip de comportament adictiv, ar combate de asemeni şi alte tipuri. Fiecare comportament are declanşatori şi manifestări specifice, cu toate că există o direcţie finală comună, ce implică pentru toate modularea neurochimică a activităţii dopaminergice prin receptorii AVT.

AVT a devenit astfel o ţintă a noilor terapii farmaceutice pentru dependenţe, iar Naltrexon, un inhibitor al receptorilor de opioizi în prezent aprobat de FDA doar pentru tratamentul alcoolismului, este exemplul unui medicament potenţial util în combaterea multor dependenţe. Blocând capacitatea opioizilor endogeni de a declanşa eliberarea dopaminei ca răspuns la recompensă, Naltrexon ajută la scăderea puterii adictive a recompensei. Prezentăm un caz de utilizare a Naltrexonului prescris pentru a reduce utilizarea vicioasă a internetului în scopul satisfacerii sexuale. Orele alocate de pacient în căutarea stimulării virtuale au scăzut, iar funcţionarea lui psihosocială s-a îmbunătăţit prin utilizarea Naltrexonului.

_{SUS ∧}

PREZENTAREA UNUI CAZ

^{JOS ∨}

The Mayo Clinic Institutional Review Board a aprobat prezentarea acestui caz.

Un pacient, bărbat, se prezintă în prima fază la psihiatru (J.M.B.) la vârsta de 24 de ani, cu explicaţia: „Sunt aici pentru dependenţă sexuală. Mi-a distrus viaţa.” Îi era teamă că-şi va pierde căsnicia şi locul de muncă dacă nu-şi controla dependenţa de pornografia virtuală. Petrecea multe ore în fiecare zi pe chat online, implicându-se în episoade prelungite de masturbare, şi întâlnind ocazional parteneri virtuali pentru sex spontan, de obicei neprotejat.

În următorii 7 ani, pacientul a renunţat intermitent la tratament. A încercat antidepresive, psihoterapie individuală şi de grup, Dependenţii Sexual Anonimi şi consiliere spirituală. Până când după o perioadă de administrare a Naltrexonului, a avut succes în evitarea utilizării compulsive a internetului. După întreruperea tratamentului cu Naltrexon, stimulii au revenit. Când a readministrat Naltrexon, au dispărut.

De la vârsta de 10 ani, când a descoperit ascunzătoarea bunicului de reviste pentru adulţi, pacientul a avut un apetit crescut pentru pornografie. În adolescenţa târzie avea convorbiri telefonice erotice, plătibile prin card, sau la numere comerciale tip 900***. Descriindu-se ca un onanist compulsiv, s-a înscris de asemeni în Cultul Creştin Conservator. Tulburat sufleteşte de comportamentul său, a afirmat că tendinţele sale aveau drept cauză – cel puţin în parte – „influenţele negative venite de la diavol”. După absolvirea liceului, s-a angajat în vânzări publicitare ce includeau călătorii de noapte. Atât la serviciu cât şi în excursii îşi folosea computerul nu doar pentru activităţi legate de muncă, dar de asemeni şi pentru navigare online (căutând satisfacerea sexuală). Călătoriile de afaceri includeau ore de masturbare online şi o copleşitoare nevoie de a vizita cluburi de striptease. Având la dispoziţie internet non-stop la biroul său, deseori rămânea toată noaptea online. Destul de repede a dezvoltat o toleranţă, renunţând doar constrâns de epuizare. Despre dependenţa sa sexuală, a menţionat: „Era groapa iadului. Nu aveam nicio satisfacţie, dar am intrat acolo oricum.”

Argumentând că pacientul ar putea suferi de o tulburare obsesiv-compulsivă, psihiatrul său i-a prescris Sertralin oral, 100 mg/zi. În timp ce respectul de sine şi starea de dispoziţie a pacientului s-au îmbunătăţit, iar iritabilitatea a scăzut, nu s-a înregistrat şi o scădere iniţială a libidoului. A întrerupt administrarea de Sertralin şi a încetat relaţia cu psihiatrul pentru un an.

Când în cele din urmă pacientul a revenit la tratament, petrecea online până la 8 ore/zi, masturbându-se până când iritaţia ţesuturilor sau oboseala puneau capăt episodului respectiv. A avut câteva combinaţii cu nişte persoane de pe internet, care au implicat contact sexual neprotejat, fără să mai întreţină relaţii intime cu soţia sa, de teama de a nu-i transmite vreo boală venerică. A pierdut câteva locuri de muncă ca rezultat al lipsei de productivitate, urmărind satisfacerea compulsivă în detrimentul sarcinilor de serviciu. Simţea o plăcere imensă oferită de sexul în sine, dar în egală măsură remuşcări extreme raportat la incapacitatea sa de autocontrol. Când s-a reînceput tratamentul cu Sertralin, starea psihică s-a îmbunătăţit, dar încă se simţea incapabil de a rezista stimulilor şi iar a întrerupt tratamentul.

Pacientul a reapărut după un hiatus de 2 ani, având mai mult stres conjugal şi o altă slujbă pierdută, psihiatrul propunând introducerea Naltrexonului pe lângă Sertralin. (Sertralinul părea acum necesar pentru o depresie în curs de desfăşurare). De-a lungul unei săptămâni de tratament cu 50 mg/zi Naltrexon administrat oral, pacientul a menţionat “o diferenţă măsurabilă în impulsurile sexuale. Nu mai eram ca pe ace mereu. Parcă ajunsesem în Paradis.” Senzaţia sa de „plăcere copleşitoare” din timpul episoadelor online, era mult diminuată, descoperind o capacitate de a rezista, decât de a cădea pradă impulsurilor. Doar când Naltrexonul a atins valoarea de 150 mg/zi, a observat controlul complet asupra pornirilor sale. Când a încercat de unul singur să reducă doza de medicament, a simţit cum îşi pierde eficacitatea la 25 mg/zi. A accesat internetul pentru a se testa, contactând un posibil partener şi a ajuns la maşină înainte să se gândească mai bine la o întâlnire faţă în faţă. De data aceasta revenirea la 50 mg Naltrexon a fost suficientă pentru a-i tempera pornirile.

Timp de 3 ani cât a administrat Sertralin şi Naltrexon, a fost aproape de remisia completă a simptomelor depresive şi utilizarea compulsivă a internetului, după cum el însuşi observa: „Ocazional mai am o scăpare, dar nu îmi mai pasă şi nu mai am dorinţa de a întâlni pe cineva.” Ca un beneficiu suplimentar, a descoperit că băutul pahar după pahar şi-a pierdut farmecul. Nu a mai băut alcool în 3 ani şi a acceptat că „nu putea bea fără să bea prea mult”. A continuat mariajul, deşi destul de nefericit. A păstrat acelaşi job tehnic pentru mai mult de 2 ani şi este mândru de succesul său profesional.

_{SUS ∧}

DISCUŢIE

^{JOS ∨}

Pentru scopul acestei discuţii, dependenţa este definită ca un comportament compulsiv care persistă în pofida consecinţelor negative în plan personal, social, sau ocupaţional. Astfel de comportamente includ abuzul de droguri, supraalimentarea, înfometarea, automutilarea şi abuzul jocurilor de noroc. De asemeni pot fi anumite porniri sexuale compulsive, încluzând activităţi sau gânduri cum este şi acest caz de utilizare abuzivă a internetului. Această perspectivă a dependenţei este compatibilă cu formulările behavioristice ale tulburărilor psihiatrice, care presupun că toate diagnosticele de adicţie sunt ”porniri anormal direcţionate”, având la bază un comportament compulsiv. Informarea suplimentară asupra bazelor neuronale ale dependenţei, sprijină această perspectivă. Hyman denumeşte dependenţa ”o uzurpare patologică a mecanismului neuronal de învăţare şi memorare, care în condiţii normale serveşte la modelarea comportamentelor de supravieţuire asociate urmăririi recompenselor şi a indiciilor premergătoare”. Este subjugat de dependenţă acest sistem neuronal al comportamentului adaptativ motivat (CAM), comportament orientat pe scopul realizării sarcinilor biologic necesare.

Prin diversele forme ale fotografiilor erotice statice sau videoclipuri şi chat-uri, internetul este o sursă (în creştere) de potenţială excitaţie sexuală şi stimulare pentru mulţi oameni aşa zis normali, repere de moralitate – sau chiar standarde – lăsând pornografia la o parte. În ce moment utilizarea normală a unei substanţe sau activităţi pentru satisfacţia personală, devine compulsivă? Prin interesul acordat, abuz şi de asemeni efectele severe suferite în plan interpersonal şi ocupaţional, pacientul prezentat în acest studiu de caz, exemplifică tranziţia spre domeniul dependenţei.

CAM are două componente successive.⁹ Prima este un stimul activator, motivat de asociaţii învăţate pe baza unui declanşator extern. Acel stimul îl generează pe al doilea: un răspuns comportamental orientat pe scop – cea ce Stahl¹⁰ denumeşte “o transă naturală”. CAM fundamentale includ eforturile instinctive de a-ţi găsi hrana, apa, perechea şi adăpostul. CAM mai complexe cu suprapuneri psihologice, includ cultivarea relaţiilor, statutul social sau realizările ocupaţionale.

Reţeaua neuronală care mediază expresia CAM (centrul recompensei), este de asemeni denumită CSS, pentru că valoarea asociată unui stimul (salienţa lui), determină impulsul (intensitatea răspunsului comportamental generat de stimul).^5,11 Elementele circuitului stimulo-salient includ AVT, NAc, CPF şi amigdala, fiecare având un rol anume în modelarea CAM. Atât în comportamentul normal, cât şi adictiv, există eliberare de dopamină în NAc – aşa numita iniţializare – ca răspuns al impulsurilor dinspre AVT.^3,5 Proiecţiile dopaminergice ale AVT către NAc, sunt elemente cheie ale CSS, ce interacţionează cu proiecţiile glutamatergice între toate componentele CSS. Amigdala şi CPF asigură inputul modulator.⁵ Amigdala atribuie stimulului o etichetă de periculos sau agreabil – o conotaţie afectivă, iar CPF determină intensitatea şi variaţia răspunsului comportamental.^9,12 Acest sistem plăcere-recompensă alertează atât organismul când apare un nou stimul remarcabil şi reaminteşte asocierile învăţate când un stimul deja cunoscut, dar relevant motivaţional reapare.^5,9,12

CSS nu funcţionează izolat. Studii vaste pe animale prezintă o farmacopee de compuşi neurochimici provenind din cortex şi regiunile subcorticale care modulează activarea CSS, incluzând pe cea endogenă opioidergică, nicotinică, canabinoidă şi a altor compuşi.^11,13 Căile opioidergice pentru CSS, constă din receptori pe NAc însuşi, care intervin în mod direct în eliberarea de dopamină², şi din μ-opioid-receptori pe interneuroni care transmit sau secretă GABA, şi care în mod obişnuit inhibă eliberarea de dopamină din neuronii AVT dopaminergici.^1,5,7,14 Când fie opioizi endogeni (endorfine), ori exogeni (morfina şi derivaţii săi), se ataşează de aceşti receptori, eliberarea GABA scade. Opioizii împiedică interneuronii să-şi îndeplinească obişnuita funcţie supresivă, iar nivelul dopaminei creşte în AVT.

Toate substanţele adictive fiziologic par să aibă drept rezultat funcţionarea anormală a CSS. În mod normal, la nivel celular, un eveniment relevant motivaţional (ERM), cum sunt foamea sau excitaţia sexuală, declanşează eliberarea opioizilor endogeni care determină creşterea nivelului de dopamină. CSS răspunde cu un CAM şi eventuale modificări la nivel celular, care codifică asocierile cu evenimentul învăţate de-a lungul timpului. Aceste modificări neuroplastice determină un răspuns comportamental mai rapid când evenimentul se repetă, şi în mod caracteristic, expunerea repetată la ERM, atenuează şi eventual anulează eliberarea dopaminei de către AVT. Eliberarea de dopamină nu mai este necesară organismului pentru îndeplinirea altor CAM necesare supravieţuirii.

Medicamentele sau activităţile adictive, afectează CSS în mod diferit faţă de ERM, prin faptul că expunerile repetate nu suprimă eliberarea de dopamină.⁹ Mai mult, medicamentele pot marginaliza stimulii naturali, provocând pentru lungi perioade şi mai multă eliberare de dopamină.^5,9 Rezultă un cerc vicios de dependenţă, cu eliberare continuă de dopamină şi din ce în ce mai multă importanţă acordată căutării drogurilor, şi din ce în ce mai puţină comportamentelor vitale funcţionării normale şi supravieţuirii.^3,5,12,15

Capacitatea de a atribui valoarea corespunzătoare drogului şi abilitatea de a-i rezista chemării sale – amândouă funcţii ale lobului frontal – sunt dereglate în dependenţa de droguri.¹² „Căutarea drogului implică o forţă atât de mare,” scrie Hyman, „încât poate determina părinţi să neglijeze copii, indivizi anterior obedienţi legii să comită crime, iar persoane cu dureroase suferinţe asociate cu alcoolul sau tutunul, să continue consumul de alcool sau fumatul.”⁵ Aceste deficienţe ale CPF sunt răspunzătoare pentru raţionamentele şi deciziile ce însoţesc comportamentele asociate drogurilor.⁷

Aceste terapii farmaceutice direcţionate, cum este Naltrexon, antagonistul de morfinoreceptori prescris pacientului nostru, pot întrerupe creşterea nestăvilită a dopaminei care determină atribuirea salienţei şi dezechilibrul funcţiilor inhibitoare de răspuns. Naltrexon blochează receptorii de morfină, facilitând o creştere a modulaţiei GABA şi o reducere a nivelurilor de dopamină ale NAc, atât prin mecanisme directe cât şi indirecte.² În cele din urmă, prin desensibilizare treptată, salienţa comportamentului adictiv ar trebui să se diminueze.^15,16

Ca un rezumat, adaptările celulare în CPF al dependentului determină salienţa crescută pentru stimulii asociaţi drogului, salienţa scăzută pentru stimulii obişnuiţi, şi interes scăzut în îndeplinirea activităţilor orientate pe scopuri esenţiale supravieţuirii. Ca o completare faţă de aprobarea Naltrexonului de către FDA pentru tratarea alcoolismului, câteva studii de caz publicate au demonstrat potenţialul său în tratamentul patologiei jocurilor de noroc, automutilării, cleptomaniei, comportamentului sexual compulsiv.^8,14,17-20 Credem că aceasta este prima descriere a utilizării lui în combaterea dependenţei sexuale de internet. Ryback²⁰ a studiat specific eficienţa Naltrexonului în reducerea excitaţiei sexuale şi hipersexualităţii la adolescenţii condamnaţi pentru infracţiuni incluzând violuri, bestialitate şi pedofilie. În timp ce au primit doze între 100 şi 200 mg/zi, cei mai mulţi participanţi au descris scăderi ale excitaţiei sexuale, masturbare şi fantezii sexuale şi de asemeni un control îmbunătăţit asupra propriilor porniri.²⁰ Citând dovezi din studii pe şobolani, Ryback subliniază rolul interactiv al CPF între sistemele dopaminergic şi opioid, concluzionând că “un anumit nivel endogen opioid pare a fi crucial pentru excitaţia şi activitatea sexuală.”²⁰

_{SUS ∧}

CONCLUZIE

^{JOS ∨}

Pacientul avea probleme atât cu limitarea timpului dedicat activităţii cybersexuale onanist-compulsive online, dar şi cu posibilele ei consecinţe, cum ar fi sarcina nedorită şi BTS, când activităţile sale virtuale erau extinse către relaţii sexuale extraconjugale. Adăugarea Naltrexonului unui tratament care deja includea un inhibitor selectiv de reabsorbţie a serotoninei, a coincis cu un declin abrupt şi o eventuală rezoluţie a simptomelor sale adictive, având drept rezultat un reviriment al activităţii în plan social, ocupational şi personal. Cu Naltrexonul ocupând morfino-receptorii de pe interneuronii GABAergici, care inhibă neuronii dopaminergici AVT, speculăm că peptidele endogene opioide nu mai sprijină activitatea virtuală sexual-compulsivă. Deşi iniţial a persistat în atracţia faţă de aceste preocupări, după cum reiese din comportamentul său de test, nu mai regăsea acea recompensă irezistibilă. Salienţa indiciilor care sugerau activităţi sexuale pe internet, a scăzut până la punctul anulării comportamentului, în condiţiile atitudinii sale “totul sau nimic”. Întâmplător dar nu surprinzător, a sesizat că nu-i mai place să bea pahar după pahar. Sunt necesare investigaţii suplimentare pentru a confirma că observaţiile noastre pot fi generalizate altor pacienţi şi de a clarifica mecanismul prin care Naltrexon-ul blochează comportamentul adictiv.

_{SUS ∧}

REFERINŢE

SURSA: Internet Sex Addiction Treated With Naltrexone

naltrexon, masturbare, obsesie sexuală, dependenţa, Revia