Tulburare obsesiv-compulsivă asociată cu toxoplasmoza dobândită la doi copii
1Departmentul de Psihiatrie infantilă, Universitatea de Medicină din Varşovia, Polonia
Publicat: septembrie 2001
Rezumat
Sunt descrişi doi copii care manifestau simptome de tulburare obsesiv-compulsivă (TOC) şi toxoplasmoză dobândită, şi este discutată posibilitatea unei asocieri rar menţionate între TOC şi toxoplasmoza dobândită. Cazul 1 este un băiat de 14 ani cu sindrom Tourette (ST), deficit de atenţie şi hiperactivitate (ADHD) cu remisie parţială şi istoric de TOC pe durata a trei ani, trimis la secţia noastră din cauza unei deteriorări acute a simptomelor obsesiv-compulsive (OC). Cazul 2 este un băiat în vârstă de 11 ani, trimis la secţia noastră din cauza unui istoric de doi ani cu TOC. Simptomele obsesiv-compulsive au fost observate imediat după o infecţie. În ambele cazuri testele de laborator au confirmat diagnosticul de toxoplasmoză dobândită. Terapia farmacologică a infecţiei cu Toxoplasma gondi fără niciun alt tratament psihofarmacologic, a determinat remisia simptomelor sau îmbunătăţirea semnificativă în ce priveşte simptomele OC.
Introducere
Toxoplasmoza, o antropozoonoză cauzată de protozoarul Toxoplasma gondi, este o problemă de sănătate mondială. Infecţia toxoplasmică primară, este în mod obişnuit dobândită prin ingestia oochiştilor din solul contaminat cu excrementele pisicilor, sau prin ingestia chiştilor tisulari prezenţi în carnea roşie subpreparată sau nepreparată. Toxoplasmoza se poate de asemeni manifesta într-o formă congenitală. La gazdele imuncompetente infecţia este de obicei asimptomatică sau benignă, dar simptomele pot avea uneori o desfăşurare clinică diferenţiată dificil de interpretat. În cazuri de manifestări grave cum ar fi encefalita, pneumonia sau miocardita, pacienţii ar trebui investigaţi pentru deficit de imunocompetenţă. Constatările autopsiilor sugerează că inima, creierul şi plămânii sunt cele mai susceptibile organe, atât în formele congenitale, cât şi dobândite. Aderenţa deosebită a protozoarului pentru SNC, este probabil cauzată de dificultatea accesului anticorpilor către neuronii creierului (17).
Toxoplasmele se instalează înainte de orice în SNC. Infecţiile în copilăria de început ar putea rezulta indirect într-o boală degenerativă, provocând o deteriorare a funcţiei SNC. Această ipoteză este în parte sprijinită de studii care observă cum copiii şi adolescenţii subnormali din punct de vedere educaţional, prezintă o proporţie mult mai ridicată a anticorpilor la T. gondi decât copiii cu dezvoltare normală de aceeaşi vârstă (32). Pe de altă parte, o infecţie latentă cu T. gondi, pare să aibă unele efecte asupra comportamentului şi capacităţii de învăţare. Piekarski accentuează că performanţa învăţării la şobolani, şi performanţa învăţării, memoria, răspunsul la stimulii noi şi activitatea per ansamblu la şoareci, erau reduse prin infectare. Aceste studii arată că infecţia cu T. gondi afectează probabil răspunsul animalului la mediu, iar stimulii de mediu pot chiar afecta procesele reglatoare endogene din creier. Există observaţii similare pentru oamenii cu o infecţie asimptomatică dobândită (21).
Toxoplasmoza dobândită poate cauza simptome neurologice sau sindroame imitând diverse tulburări neurologice sau mentale, o constatare care este rareori avută în vedere în diagnosticul diferenţial al tulburărilor mentale. Am revăzut literatura asupra manifestărilor psihiatrice ale toxoplasmozei acute dobândite la pacienţii imunocompetenţi. Datele disponibile nouă, oferă unele exemple ale unor astfel de manifestări clinice şi sugerează anumite concluzii. Mulţi autori au dovedit că anticorpii pozitivi anti-T. gondi, erau considerabil mai frecvenţi printre pacienţii cu tulburări mentale, decât printre martorii sănătoşi (3,6,7). Pe de altă parte, rezultatele altor studii nu au confirmat astfel de diferenţe (8). Corelaţia cauzală probabilă dintre toxoplasmoza dobândită şi tulburările mentale a fost raportată în câteva comunicări (9, 10, 16, 18, 22, 24, 25, 31). Ar trebui subliniat că în analiza lui Kramer a 114 cazuri de neurotoxoplasmoză, 24 au prezentat simptome psihopatologice diferite (15). În studiile mai sus menţionate, cele mai frecvent descrise tulburări erau : diverse stări psihotice (incluzând catatonia), precum şi demenţa, depresia, tulburările de somn, adică insomnia sau somnolenţa recurentă ca în sindromul Klein-Levin, tulburări „isterice, psihastenice, neurastenice”, anxietate nedefinită şi de asemeni simptome nespecifice precum durerea de cap, vertijul, lipsa apetitului şi energiei, suspiciunea, iritaţia, instabilitatea emoţională.
Scopul eforturilor noastre este descrierea cazurilor a doi copii manifestând simptome de tulburare obsesiv-compulsivă (TOC) şi diagnosticaţi ca având toxoplasmoză dobândită şi discutarea posibilităţii unei asocieri înte TOC şi toxoplasmoza dobândită până acum rareori raportată (24, 31). În ambele cazuri tratamentul farmacologic al infecţiei cu T. gondi fără niciun tratament psihofarmacologic, a determinat remisia sau îmbunătăţirea semnificativă a simptomelor OC.
Cazul 1
Un băiat în vârstă de 14 ani cu sindrom Tourette (ST), tulburare a deficitului de atenţie şi hiperactivitate (ADHD) cu remisie parţială şi istoric de TOC pe durata a trei ani, a fost trimis la secţia noastră din cauza unei înrăutăţiri acute a simptomelor obsesiv compulsive (OC), simptome durând timp de 3 ani. A fost născut dintr-o sarcină normală. Istoricul familial era negativ pentru ADHD, ticuri şi TOC.
A manifestat verificare compulsivă, repetări, numărări, mişcări compulsive ale mâinilor şi vocalizări supărătoare, simptome de lentoare obsesivă esenţială, dar problema clinică cea mai importantă, era ritualizarea „protectoare” extinsă pentru menţinerea în siguranţă a familiei. În special la ora de culcare băiatul se simţea obligat să repete anumite acţiuni, sau să verifice în mod repetat. Mai mult, a dezvoltat noi obsesii şi frici în ce priveşte apropierea familiei spre un pericol, şi avea gânduri sâcâitoare despre numărătoarea zilelor de despărţire de mama lui. Internarea a indus tulburarea anxietăţii de despărţire totale (TAD), cu griji persistente despre pierderea familiei. În timpul sfârşitului de săptâmână petrecut acasă refuza să iasă fără mama lui, şi menţiona indispoziţii fizice înainte de reîntoarcerea la spital. Diagnosticele de ST, TOC cu severitate moderată a simptomelor şi TAD au fost puse conform criteriilor DSM-IV. Nu a primit tratament farmacologic înainte sau în timpul şederii sale în salon.
După internare, examinarea fizică nu mai prezenta niciun fel anormalităţi. Testele de laborator erau normale cu excepţia celui pentru testul de imunofluorescenţă indirectă (IF), care a evidenţiat titru de 1:160 pentru anticorpi anti-T.gondi. După o lună titrul anticorpilor a fost verificat, având un vârf de 1:1280. Nivelul ISAGA (evaluarea aglutinării cu imunosorbent) IgM era pozitiv şi estimat la 11 puncte (etalonul era până la 5 puncte). Am decis că nu erau indicii pentru un test atât de invaziv ca o puncţie lombară. Băiatul a primit tratament cu cotrimoxazol şi a părăsit spitalul pentru o vacanţă de iarnă timp de două săptămâni cu părinţii lui. După această perioadă pacientul şi familia lui au raportat o reducere semnificativă a simptomelor până la un nivel similar celui dinainte de deteriorare. Analiza serologică de control după tratament a relevat în IIF un titru de 1:320, şi după două săptămâni 1:160.
Băiatul a fost externat şi a trecut prin terapie comportamentală intensivă la domiciliu pentru TOC. Terapia familială ambulatorie a fost continuată timp de câteva luni, sprijinind emaniciparea pacientului şi soluţionând problemele de separaţie în familie. Acum experimentează doar sporadic compulsii caracteristice necesităţilor pentru simetrie sau precizie, şi ocazional ticuri vocale.
Cazul 2
Un băiat în vârstă de 11 ani a fost trimis la secţia noastră din cauza unui istoric de TOC pe durata a doi ani cu simptome sub forma mângâierii compulsive a diverse suprafeţe, scuiparea şi întinderea salivei pe mâneci, repetarea anumitor cuvinte, ex. „nu, niciodată în viaţa mea„, obsesii şi frici despre pericole care o ameninţau pe mama sa şi fratele lui mai tânăr. De asemeni a menţionat îngrijorare persistentă despre pierderea mamei, frica de întuneric şi iluzii vizuale sporadice. Din perspectiva părinţilor, în ultimii doi ani fusese anxios, iritabil şi sporadic demonstrase comportament agresiv.
În familie nu erau cazuri de tulburări psihiatrice sau neurologice. Băiatul a fost născut după o sarcină normală; fazele dezvoltării au fost normale. Performanţa şcolară era bună şi avea relaţii normale cu cei de vârsta lui. La vârsta de opt ani a făcut pneumonie pe partea dreaptă, infecţie de tract urinar şi anghină, deşi în acel moment investigaţia serologică pentru toxoplasmoză era negativă. După un an, la vârsta de nouă ani, a avut o infecţie febrilă de origine necunoscută, cu o durată de pâna la 10 săptămâni, cu crize tonico-clonice generalizate şi hemiclonii pe partea stângă. După un tratament profilactic de scurtă durată cu anticonvulsivante, nu a mai avut convulsii. Simptomele OC descrise şi modificările comportamentale au fost observate imediat după infecţie. De asemeni a menţionat dureri frecvente de cap, de data asta în regiunea frontală.
După internarea în secţia noastră, examinarea fizică nu a relevat nicio anomalie cu excepţia palorii şi a unei foarte uşoare anizocorii. Băiatul era depresiv, inhibat, anxios, menţionând diverse indispoziţii somatice şi temeri privind pierderea mamei. De asemeni au fost observate simptomele OC descrise anterior. Era jenat de compulsiile sale, şi a recunoscut că aceste comportamente erau chinuitoare, excesive şi nerezonabile, şi a încercat să le reziste.
Examinarea oftalmologică şi tomografia computerizată erau normale. EEG: activitate de fundal normală, în seriile de somnolenţă cu unde delta şi ascuţite pe voltaj înalt generalizat. Testele de laborator au fost normale cu excepţia rezultatului IIF, care a evidenţiat titru de 1:1280 pentru anticorpi anti-Toxoplasma gondi. Identificarea anticorpilor specifici IgM şi IgG (IgM 1:40, IgG 1:320) a confirmat diagnosticul de toxoplasmoză dobândită. Puncţia lombară nu a fost efectuată din cauza lipsei consimţământului parental. A fost început tratamentul standard cu clotrimoxazol combinat cu rovamicină. Anterior nu a fost tratat cu niciun agent psihofarmacologic. În timpul tratamentului antiprotozoar, a fost observată o îmbunătăţire treptată: simptomele OC au dispărut complet, băiatul era mai puţin anxios, a devenit mai activ şi a început să participe la lecţii şi jocuri. Investigaţia serologică de control pentru anticorpi anti-toxoplasma a evidenţiat titru de 1:160. Băiatul a fost externat, iar în monitorizarea programată în ambulatoriul nostru, a declarat că se simte bine, fără niciun simptom OC.
Discuţie
Deşi etiologia TOC este încă necunoscută, un număr tot mai mare de dovezi demonstrează că este o tulburare neuropsihiatrică, cu etiologie eterogenă. Datele genetice familiale demonstrează că formele familiale de TOC ar putea fi asociate cu o susceptibilitate genetică specifică (20). Eficienţa clomipraminei şi a altor inhibitori de reabsorbţie a serotoninei, sprijină disfuncţia serotoninergică ca o bază pentru etiologia TOC (4), însă unele studii oferă dovezi suplimentare că multipli neurotransmiţători ar putea fi de asemeni implicaţi în această tulburare (11). Pe de altă parte, raportări de caz şi experienţa anecdotică, sugerează că disfuncţia hormonală ar putea fi de asemeni corelată etiologic cu TOC (26). Datele din studii pe adulţi, sugerează că TOC ar putea fi asociată cu anomalii în circuitele care conectează cortexul frontal, nucleii bazali şi structurile limbice (5, 28). Investigaţii recente au asociat dezvoltarea TOC cu bolile infecţioase, de ex. simptomele pot apare sau pot fi exacerbate în contextul infecţiei cu streptococul beta-hemolitic grup A (2, 27). Există o singură raportare de caz a reducerii simptomelor OC în timpul tratamentului antiprotozoar specific, pentru o femeie de 34 de ani cu SIDA şi neurotoxoplasmoză sub forma leziunilor toxoplasmice bilaterale implicând nucleii bazali (24).
În studiul nostru descriem manifestarea neobişnuită a toxoplasmozei dobândite la doi copii, şi luăm în considerare o corelaţie între TOC şi toxoplasmoza dobândită. Ambele cazuri de TOC au fost diagnosticate conform criteriilor DSM (cazul 1 cf. DSM-IV, iar cazul 2 cf. DSM-III-R) (1). În amândouă cazurile diagnosticul infecţiei cu T. gondi, a fost pus pe baza metodelor clinice, şi a testelor serologice specifice. Analiza claselor de anticorpi antitoxoplasma atât IgM, cât şi IgG, combinată cu testele de imunofluorescenţă, iniţial au evidenţiat în sânge titre ridicate cu tendinţe ulterioare de normalizare, datorate tratamentului antiprotozar standardizat. Prezenţa anticorpilor anti-toxoplasma IgM, a sugerat o infecţie recentă. În ambele cazuri nu exista dovada pentru tulburări pediatrice neuropsihiatrice autoimune, asociate cu infecţie streptococică (PANDAS) (27).
Diagnosticarea toxoplasmozei SNC este complexă. Testarea serologică a fluidului cerebrospinal (FCS) ar putea determina diagnosticul. În orice caz, titrele anticorpilor anti-T. gondi în FCS ar putea fi de asemeni negative în unele cazuri (12,14). Rezultatele scanărilor TC, cu deosebire în prezenţa leziunilor hipodense, ar putea fi extrem de sugestive şi utile, însă absenţa modificărilor nu este sinonimă cu un diagnostic negativ de neurotoxoplasmoză. Într-o fază cronică a neurotoxoplasmozei, chiştii nu sunt încapsulaţi de infiltraţia inflamatorie şi nu pot fi văzuţi în scanările TC (30). În cazul 2, TC a fost efectuată la doi ani după debutul ipotetic al infecţiei, cea ce arată că pacientul ar fi putut fi în faza cronică a bolii. Diagnosticul definitiv al neurotoxoplasmozei poate fi pus doar prin dovedirea prezenţei T. gondi în ţesutul cerebral (13), deci numai pe baza modificărilor serologice şi neuroimagistice sau a tabloului clinic, toxoplasmoza SNC (diagnosticul ei), nu poate fi nici confirmat, dar nici exclus cu certitudine.
Manifestarea clinică a simptomelor OC în cazul 1, era identică cu alte descrieri ale TOC în cazurile de ST în copilărie. Nu am găsit niciun incident declanşator având drept rezultat o exacerbare a simptomelor OC, deci este posibil ca înrăutăţirea severă a TOC descrise, să fi fost o consecinţă a infecţiei cu T. gondi. Titrele în creştere ale anticorpilor anti-T. gondi, asociate cu severitatea crescută a simptomelor, şi o îmbunătăţire semnificativă în paralel cu tratamentul antiprotozoar şi o scădere a titrelor, par a sugera prezenţa neurotoxoplasmozei (23). Terapia comportamentală a ajutat la stabilizarea tulburării, şi reducerea simptomelor OC, până la a fi mai puţin pronunţate decât cele experimentate înainte de înrăutăţirea condiţiei pacientului.
În cazul 2, simptomele OC erau atipice şi apăreau pe neaşteptate. Infecţia febrilă asociată cu convulsiile tonico-clonice, ar putea fi interpretată ca simptome ale encefalitei acute provocate de T. gondi. Simptomele OC, anxietatea şi durerea de cap frontală ulterior observată, ar putea fi de asemeni interpretată ca manifestare a unei faze cronice a neurotoxoplasmozei. După câte se pare, perioada dintre faza acută şi cronică a bolii poate dura câteva zile sau ani (23). Terapia care includea tratament antiprotozoar, a cauzat doar remisia completă a simptomelor, împreună cu o scădere a titrelor serice a anticorpilor anti-toxoplasma: un tablou clinic care în acest caz sugerează o legătură etiologică între TOC şi toxoplasmoza dobândită.
Deşi nu este stabilită o corelaţie cauzală sigură, sugerăm că pacienţii cu debut neaşteptat sau exacerbare a simptomelor OC, ar trebui investigaţi serologic pentru infecţia cu T. gondi, care ar trebui luată în calcul ca agent declanşator asociat sporadic dar posibil pentru dezvoltarea (cazul 2) sau exacerbarea simptomelor (cazul 1) TOC în copilărie. Motivul esenţial pentru o asftel de investigaţie, este desigur posibilitatea unui tratament antiprotozoar adecvat, care să producă remisia simptomelor sau o îmbunătăţire semnificativă a condiţiei pacientului. În al doilea rând, este dificil de anticipat cum o toxoplasmoză recentă, netratată şi acută, ar putea influenţa evoluţia şi prognoza tulburării, şi dacă exacerbarea simptomelor OC ar putea fi doar o consecinţă a infecţiei. Ar trebui subliniat că Korowickij (citat de 29), care timp de peste cinci ani a observat 4997 pacienţi cu toxoplasmoză dobândită, a concluzionat că un factor important care provoacă simptome pshiatrice pe durata unei infecţii cu T. gondi, ar putea fi cronicizarea ei.
Infecţia toxoplasmică este foarte comună în populaţia umană. Astfel, este foarte riscantă corelarea întâmplătoare a anomaliilor din testele de laborator cu simptomele. Kramer a scris: „… luând în considerare doar titrele foarte ridicate, toxoplasmoza este fără îndoială o boală foarte rară, … când acordăm foarte multă atenţie în diagnosticare titrelor foarte scăzute, pare că toxoplasmoza are un rol în orice boală” (15). În orice caz, în cazurile noastre modificările corespunzătoare în testele serologice si severitatea simptomelor fără niciun tratament farmacologic antiobsesiv, ne-au condus către ipoteza asocierii etiologice. Din punctul nostru de vedere, nu există date care să sprijine ipoteza că mecanismul patologic din aceste cazuri este apropiat de PANDAS. Simptomele toxoplasmozei SNC sunt asociate cu prezenţa paraziţilor în ţesutul cerebral şi cu eliberarea lor din chişti (30), cea ce pare să sugereze că mecanismul este asociat cu reacţia inflamatorie directă. Ipoteza că simptomele OC din cazurile noastre, ar putea fi asociate etiologic cu infecţia T. gondi, poate fi sprijinită de rezultatele scănărilor TC, constatări neuropatologice şi evaluări neurologice din unele cazuri de toxoplasmoză, care au prezentat leziuni ale nucleilor bazali (12,19, 24).
În pofida limitărilor unor astfel de explicaţii, concluzia propusă este că unele cazuri (probabil foarte rare) ale manifestărilor cronice severe de TOC, ar putea fi corelate cu toxoplasmoza dobândită în copilărie sau adolescenţă. Această sugestie ar putea fi importantă în contextul în care printre adulţii cu TOC, între 33% şi 50% dezvoltă tulburarea în copilărie, iar infecţia cu T. gondi este atât de frecventă în populaţia umană.
toxoplasmoza; copii; TOC; obsesiv-compulsivă
SURSA: Obsessive-compulsive disorder and acquired toxoplasmosis in two children.
ARTICOLE RECOMANDATE