Intoleranţa la gluten: o hidra cu multe capete
ARTICOLE RECOMANDATE
Răspunsul la gluten nu este limitat la intestin
M. Hadjivassiliou; RAGrünewald; GABDavies-Jones
Departmentul de Neurologie, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield S10 2JFÎntr-o prelegere intitulată “Asupra afecţiunii celiace”1, susţinută în Londra în 1887, Dr. Samuel Gee a descris pentru prima dată afecţiunea pe care acum o numim boala celiacă sau enteropatie sensibilă la gluten. Cu manifestări clinice limitate la tractul gastrointestinal sau atribuite malabsorţiei, era logic să presupui cum cheia patogenezei acestei boli se afla în intestin. În orice caz, focalizarea criteriilor de diagnostic asupra intestinului (după cum fac încă cei mai mulţi medici), a amânat evaluarea spectrului mai larg al intoleranţei la gluten.
Tratamentul bolii celiace a rămas empiric până în 1940-1950, când pediatrul olandez Willem Dicke a observat efectul dăunător al făinii de grâu asupra indivizilor cu boală celiacă.2 Îndepărtarea tuturor produselor conţinând grâu, a avut drept rezultat rezoluţia completă a simptomelor gastrointestinale şi o revenire la starea normală de sănătate. Introducerea biopsiei intestinului subţire în 1950-1960, a confirmat intestinul drept organul vizat în boala celiacă. Trăsăturile caracteristice de aplatizare vilozitară, hiperplazie criptică şi creştere a limfocitelor intraepiteliale, cu îmbunătăţire după dieta fără gluten, au devenit esenţiale în diagnosticarea bolii celiace.
În orice caz, în 1966 Marks et al. au evidenţiat o enteropatie cu o izbitoare similitudine cu boala celiacă, pentru 9 din 12 pacienţi cu dermatită herpetiformă.3 Enteropatia şi erupţia erau dependente de gluten, iar afectarea pielii putea apărea fără evidenţa histologică a implicării intestinului. Această descoperire a început să schimbe accentul pus asupra intestinului ca singur protagonist al bolii. Tot cu dermatita herpetiformă a apărut conceptul de intoleranţa “latentă” la gluten. Termenul este acum folosit pentru a descrie oamenii cu intestin subţire normal histologic, pe baza unei diete obişnuite, care într-un anumit stadiu al vieţii lor vor avea un intestin subţire afectat, care răspunde la o dietă fără gluten.4
De asemeni, în 1966 Cooke şi Thomas-Smith au publicat o comunicare asupra tulburărilor neurologice asociate cu boala celiacă la adulţi.5 Raportări de caz ulterioare au fost publicate de atunci, dar cele mai multe au la bază pacienţi cu boală celiacă, care mai târziu manifestă disfuncţie neurologică, implicând că boala intestinală este o condiţie esenţială. În orice caz, am evidenţiat că disfuncţia neurologică nu doar că poate precede boala celiacă, dar poate fi de asemeni unica ei manifestare.6 De un şi mai mare interes este demonstrarea unei prevalenţe ridicate a anticorpilor circulanţi antigliadină (IgG, IgA sau ambii) la pacienţii cu disfuncţie neurologică sau etiologie obscură (57% vs 5% pentru martorii cu probleme neurologice şi 12% pentru martorii normali).7 Doar 35% din aceşti pacienţi aveau dovada histologică a bolii celiace. Restul de 65% aveau intoleranţa la gluten, în care organul vizat era cerebelul sau nervii periferici, o situaţie similară pielii în dermatita herpetiformă.
În lumina acestor constatări, specificitatea anticorpilor antigliadină a fost pusă iar sub semnul întrebării. Când criteriul histologic pentru boala celiacă este folosit drept standardul de aur, anticorpii antigliadină IgG au specificitate redusă. Cu toate acestea, anticorpii antigliadină au o precizie ridicată nu doar pentru pacienţii cu boală celiacă, dar de asemeni pentru cei cu afectare intestinală minimă sau nulă, în care principalul organ vizat este cerebelul sau sistemul nervos periferic. Dovezi susţinătoare pentru această opinie, vin din partea genotipului HLA al pacienţilor cu tulburări neurologice asociate cu intoleranţa la gluten. Dar cum boala celiacă are una din cele mai puternice asocieri cu gena HLA dintre toate bolile autoimune (HLA-DQ2 la mai mult de 90% din pacienţi), cineva s-ar putea aştepta ca pacienţii cu anticorpi antigliadină pozitivi şi mucoasă duodenală normală, ar trebui să deţină un genotip HLA similar, dacă sunt cu adevărat intoleranţi la gluten. De fapt 85% din pacienţii noştrii cu tulburări neurologice asociaţi cu intoleranţa la gluten, au un genotip HLA pentru a menţine asocierea cu boala celiacă, comparativ cu 25% din populaţia normală.8
Spre deosebire de anticorpii antiendomisium sau antireticulină, anticorpii antigliadină sunt anticorpi împotriva factorilor cauzali extrinseci pentru intoleranţa la gluten. Anticorpii antiendomisium ar putea fi mai specifici pentru boala celiacă, dar nu sunt disponibile deocamdată date pe scară largă asupra specificităţii sau preciziei lor la pacienţii cu intoleranţă la gluten, unde organul imunologic vizat ar putea fi altul decât intestinul.
Expresia clinică tipică a unui pacient cu intoleranţă la gluten în care unica manifestare este neurologică, este ataxia cerebeloasă, adeseori cu neuropatie periferică.9 Cei mai mulţi din aceşti pacienţi vor avea mucoasă normală histologic la biopsie şi câteva simptome gastrointestinale sau niciuna. Atât ataxia cât şi neuropatia ar putea fi reversibile prin aderarea la dieta fără gluten.9
Definiţia “modernă”a lui Marsh despre intoleranţa la gluten este recomandabilă: “o stare de răspuns imunologic ridicat, la glutenul ingerat în cazul indivizilor susceptibili genetic.”10 Un astfel de răspuns s-ar putea manifesta în alte organe decât intestinul. Gastroenterologii, dermatologii, neurologii şi alţi medici, trebuie să fie la curent cu aceste progrese, dacă diagnosticul şi tratamentul diverselor manifestări ale intoleranţei la gluten vor evolua. Etiologia unor astfel de manifestări diverse oferă următoarea provocare.
REFERINŢE: vezi sursa